Anlage 4 (zu § 3 Abs. 5, § 10 Abs. 5)
Bescheinigung über das Praktische Jahr

Der/Die Studierende der Medizin
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I Name, Vorname                                                               I
I Geburtsdatum                                                                I
I Geburtsort                                                                  I
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hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem
unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten
Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung
teilgenommen. Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der
Praxis für ....................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Dauer der Ausbildung
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I von:                          bis:                                          I
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Fehlzeiten:
() nein
() ja   von:                    bis:
() Das Krankenhaus bzw. die Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder
die ärztliche Praxis ist zur Ausbildung bestimmt worden von der Universität
   ............................................................................
   ............................................................................
() Die Ausbildung ist an einem Krankenhaus der Universität durchgeführt
   worden.
 
Ort, Datum
...............................................................................
......................................................  Siegel/Stempel
...............................................................................
...............................................................................
        (Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte)