Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht | Deutsche Bundesbank Hauptverwaltung | wird durch die BBk ausgefüllt | ||||||||||
Identnummer Geschäftsleiter(in)1 | ||||||||||||
Identnummer des Instituts2 | ||||||||||||
□ Herr □ Frau | ||||
Nachname, sämtliche Vornamen | ||||
Geburtsdatum | Geburtsort | |||
Wohnsitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) |
□ | – | Nebentätigkeiten von Geschäftsleitern/innen eines Instituts oder von Personen, die die Geschäfte einer Finanzholding-Gesellschaft oder einer gemischten Finanzholding-Gesellschaft tatsächlich führen (§ 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 KWG) |
□ | – | Weitere Tätigkeiten von Mitgliedern eines Verwaltungs- und Aufsichtsorgans eines CRR-Instituts, das von erheblicher Bedeutung ist, einer Finanzholding-Gesellschaft oder einer gemischten Finanzholding-Gesellschaft (§ 24 Abs. 2a KWG) |
□ | ||
als Geschäftsleiter(in) tätig bei (Firma, Rechtsform und Sitz des Instituts/der Finanzholding-Gesellschaft/der gemischten Finanzholding-Gesellschaft lt. Registereintragung mit PLZ) | BAK-Nummer (sechsstellig) Identnr. (achtstellig) | |
□ | ||
als Mitglied des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans tätig bei (Firma, Rechtsform und Sitz des Instituts/der Finanzholding-Gesellschaft/der gemischten Finanzholding-Gesellschaft lt. Registereintragung mit PLZ) | BAK-Nummer (sechsstellig) Identnr. (achtstellig) | |
als Mitglied des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans tätig bei (Firma, Rechtsform und Sitz des Instituts/der Finanzholding-Gesellschaft/der gemischten Finanzholding-Gesellschaft lt. Registereintragung mit PLZ) | BAK-Nummer (sechsstellig) Identnr. (achtstellig) | |
als Mitglied des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans tätig bei (Firma, Rechtsform und Sitz des Instituts/der Finanzholding-Gesellschaft/der gemischten Finanzholding-Gesellschaft lt. Registereintragung mit PLZ) | BAK-Nummer (sechsstellig) Identnr. (achtstellig) |
□ | Institut (Kreditinstitut gem. § 1 Abs. 1 KWG oder Finanzdienstleistungsinstitut gem. § 1 Abs. 1a KWG), Finanzholding- oder gemischte Finanzholding-Gesellschaft gem. Art. 4 Abs. 1 Nr. 20 und 21 CRR, Zahlungsinstitut gem. § 1 Abs. 1 Nr. 1 ZAG, E-Geld-Institut gem. § 1 Abs. 2 Nr. 1 ZAG) | □ | sonstiges Unternehmen | |
□ | Beginn der zusätzlichen Tätigkeit | |||
mit Wirkung vom | ||||
□ | Beendigung der zusätzlichen Tätigkeit |
□ | als Geschäftsleiter/in | □ | als Mitglied des Aufsichtsrats | □ | als Mitglied des Verwaltungsrats | □ | als Mitglied des Beirats3 |
Firma, Rechtsform und Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZ und Staat; Register-Nr./Amtsgericht, Rechtsträgerkennung4 ; Wirtschaftszweig; Identnummer (falls bekannt) | wird durch die BBk ausgefüllt | |||||||||||
Kreditnehmereinheit-Nr. des Unternehmens | ||||||||||||
Identnummer des Unternehmens | ||||||||||||
Ort/Datum | eigenhändige Unterschrift | |||