Verordnung über Höhe und Erhebung der Konzessionsabgabe für das Betreiben eines Nebenbetriebs an der Bundesautobahn (BAB-Konzessionsabgabenverordnung - BAB-KAbgV)
Anlage (zu § 2 Abs. 3)
Konzessionsabgabe

Meldung für das .. Kalendervierteljahr 20../für das Jahr 20.. *)
 
Nebenbetrieb ..................
Bundesautobahn A ..............
I.   Kraftstoff
     a) Ottokraftstoff
        Menge                                              Konzessionsabgabe
        .................. l x 0,23008 Euro je einhundert
                           Liter =                         ............... Euro
     b) Dieselkraftstoff
        Menge                                              Konzessionsabgabe
        .................. l x 0,17895 Euro je einhundert
                           Liter =                         ............... Euro
     c) sonstige flüssige oder gasförmige Kraftstoffe
        Menge                                              Konzessionsabgabe
        .................. l/kg*) x 0,17895 Euro je
                           einhundert Liter/kg*) =         ............... Euro
II.  Übrige Geschäfte
     Umsatz                                                Konzessionsabgabe
     ..................... Euro x 1,1 vom Hundert =        ............... Euro
III. Ermäßigung nach § 1 Abs. 4 BAB-KAbgV*)
     Konzessionsabgabe                                     Ermäßigung
     (Summe aus I. und II.)
     ..................... Euro x 25 vom Hundert =         ............... Euro
IV.  Konzessionsabgabe insgesamt                     ............... Euro
 
Es wird erklärt, daß hiermit der Verkauf aller Kraftstoffe und der
gesamte Umsatz des o.g. Berichtszeitraums gemeldet werden.
 
(Ort, Datum)
 
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*) Nichtzutreffendes streichen