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Wahlschein für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ..................................................................................................................................................................... | |||||||||
(Zu den Ziffern1) bis4) finden Sie Hinweise in den Erläuterungen) | |||||||||
Nur gültig für den Wahlkreis ...................................................... | |||||||||
Herr/Frau | |||||||||
Wahlschein-Nr. ............................................................................................. | |||||||||
.............................................................................. | Wählerverzeichnis-Nr. ................................................................................. | ||||||||
.............................................................................. | oder vorgesehener Wahlbezirk | ||||||||
.............................................................................. | ...................................................................................................... | ||||||||
.............................................................................. | □ 1) Wahlschein gem. § 25 Abs. 2 BWO. | ||||||||
geboren am ................................................................................................... | |||||||||
2) wohnhaft in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) ...................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem oben genannten Wahlkreis teilnehmen | |||||||||
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..................................................., den ................................................ Die Gemeindebehörde | |||||||||
(Dienstsiegel) | |||||||||
............................................................................................................ (Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheines entfallen) | |||||||||
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Versicherung an Eides statt zur Briefwahl3) | |||||||||
Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/der Verwaltungsbehörde des Kreises/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson4) gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe. | |||||||||
Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson4) | |||||||
................................................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) | ............................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) | ||||||||
Weitere Angaben in Blockschrift! | |||||||||
...................................................................................................................................... (Vor- und Familienname) | |||||||||
...................................................................................................................................... (Straße, Hausnummer) | |||||||||
...................................................................................................................................... (Postleitzahl) (Wohnort) | |||||||||