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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Verordnung über Entsorgungsfachbetriebe, technische Überwachungsorganisationen und Entsorgergemeinschaften (Entsorgungsfachbetriebeverordnung - EfbV)
Anlage 3 (zu § 25)
Vordruck für das Zertifikat

(Fundstelle: BGBl. I 2016, 2786 - 2788)

1. Name und Anschrift der Zertifizierungsorganisation2. Logo der
Technischen Überwachungsorganisation
oder der Entsorgergemeinschaft
(Überwachungszeichen)
1.1Name: _____
1.2Straße: _____
1.3Staat: _____Bundesland: _____
 Postleitzahl: _____ 
 Ort: _____
3. Angaben zum Zertifikat
3.1Nummer des Zertifikats (durch die Zertifizierungsorganisation frei zu vergeben): _____
3.2Erstmalige Zertifizierung  oder Folgezertifizierung
3.3Vorgangsnummer (soweit von der Behörde erteilt): _____
3.4Das Zertifikat beinhaltet _____ Anlage(n).
3.5 Das Zertifikat wird nur für einen bestimmten Betriebsteil erteilt (siehe Anlage(n) _____).
3.6. Das Zertifikat wird nur für bestimmte Abfallarten, Tätigkeiten oder Standorte erteilt (siehe Anlage(n) _____).
3.7.Das Zertifikat ist gültig bis zum TT.MM.JJJJ.
4. Name und Anschrift des Entsorgungsfachbetriebes (Hauptsitz):
4.1Name: _____
4.2Straße: _____
4.3Staat: _____Bundesland: _____
 Postleitzahl: _____Ort: _____
4.4Eintrag in das Handels-, Vereins- oder Genossenschaftsregister (sofern ein Eintrag erfolgt ist):
 Registernummer (HRA, HRB etc.): _____ Registergericht: _____
5. Der Betrieb ist berechtigt, im Hinblick auf die in der Anlage zu diesem Zertifikat genannten Standorte, Tätigkeiten und Abfallarten das Überwachungszeichen der obengenannten technischen Überwachungsorganisation oder Entsorgergemeinschaft und die Bezeichnung
Entsorgungsfachbetrieb
gemäß § 56 des Kreislaufwirtschaftsgesetzes in Verbindung mit der Entsorgungsfachbetriebeverordnung zu führen.
5.1Nur bei zertifizierter Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG:
Zur Zertifizierung als Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG siehe Anlage(n) _____.
5.2Nur bei anerkannten Stellen, Betrieben und Anlagen im Sinne des § 2 Absatz 2 AltfahrzeugV
Zur Anerkennung als Annahmestelle/Rücknahmestelle/Demontagebetrieb/Schredderanlage/sonstige Anlage(n) zur weiteren Behandlung nach § 2 Absatz 2 AltfahrzeugV siehe Anlage(n) _____.
6.Prüfungsdatum:
TT.MM.JJJJ
7.Sachverständiger, der die Überprüfung durchgeführt hat:
 7.1Name: _____ Vorname: _____
 7.2Unterschrift (nur für die Ausstellung in Papierform):
_____
8.Ausstellungsdatum:
TT.MM.JJJJ
9.Leiter/Leiterin der Zertifizierungsorganisation:
 9.1Name: _____ Vorname: _____
 9.2Unterschrift (nur für die Ausstellung in Papierform):
_____

Anlage _____ zum Zertifikat mit der Nummer _____
Name des Entsorgungsfachbetriebes: _____
1.Standort (bei mehreren Standorten ist für jeden Standort eine Anlage auszufüllen):
 1.1Bezeichnung des Standorts: _____
 1.2Straße: _____
 1.3.Staat: _____ Bundesland: _____ Postleitzahl: _____ Ort: _____
2.Zertifizierte Tätigkeit
– Bei mehreren Tätigkeiten ist für jede Tätigkeit eine eigene Anlage auszufüllen, wenn nicht die gleichen Abfallarten betroffen sind.
– Die Tätigkeit des Behandelns ist immer gemeinsam mit der Tätigkeit des Verwertens und/oder des Beseitigens anzukreuzen.
– Die Tätigkeit des Lagerns ist immer gemeinsam mit der Tätigkeit des Verwertens und/oder des Beseitigens anzukreuzen.
 2.1SammelnKennnummer nach § 28 NachwV: _____
  2.1.1nur deutschlandweit 
  2.1.2weltweit 
 2.2BefördernKennnummer nach § 28 NachwV: _____
  2.2.1nur deutschlandweit 
  2.2.2weltweit 
 2.3LagernKennnummer nach § 28 NachwV: _____
  2.3.1zwecks Verwertung (Nr. 2.5) 
  2.3.2zwecks Beseitigung (Nr. 2.6) 
 2.4BehandelnKennnummer nach § 28 NachwV: _____
  2.4.1zwecks Verwertung (Nr. 2.5) 
  2.4.2zwecks Beseitigung (Nr. 2.6) 
 2.5VerwertenKennnummer nach § 28 NachwV: _____
   vorbereitend abschließend
  2.5.1Vorbereitung zur
Wiederverwendung

 
  2.5.2Recycling 
  2.5.3sonstige Verwertung 
 2.6BeseitigenKennnummer nach § 28 NachwV: _____
   vorbereitend abschließend
 2.7HandelnKennnummer nach § 28 NachwV: _____
  2.7.1nur deutschlandweit 
  2.7.2weltweit 
 2.8MakelnKennnummer nach § 28 NachwV: _____
  2.8.1nur deutschlandweit 
  2.8.2weltweit 
3.Beschreibung der abfallwirtschaftlichen Tätigkeit, insbesondere der Anlagentechnik (bei mehreren technischen Anlagen ist für jede technische Anlage eine eigene Anlage auszufüllen):



3.1Nur bei zertifizierter Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG
Die Einhaltung der Anforderungen des ElektroG wurde geprüft und die Anlage gilt als zertifizierte Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG.
3.2Nur bei anerkannten Stellen, Betrieben und Anlagen im Sinne des § 2 Absatz 2 AltfahrzeugV
Die Einhaltung der Anforderungen der AltfahrzeugV wurde geprüft und die Anlage gilt als
 3.2.1  Annahmestelle. 
 3.2.2  Rücknahmestelle. 
 3.2.3  Demontagebetrieb. 
 3.2.4  Schredderanlage. 
 3.2.5  sonstige Anlage zur weiteren
Behandlung.

 
4.Abfallarten nach dem Anhang zur AVV:
 4.1  alle Abfallarten 
 4.2  alle nicht gefährlichen Abfälle 
 4.3  alle gefährlichen Abfälle 
 4.4  bestimmte Abfallarten 
Abfallschlüssel
(ggf. mit „*“-Eintrag)
AbfallbezeichnungEinschränkungen/Bemerkungen