Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt! | ||||||||||||
Wahlschein | (Zu den Ziffern1) bis 4) finden Sie Hinweise in den Erläuterungen) | |||||||||||
für die Wahl zum Europäischen Parlament am |
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Nur gültig für den Kreis/die kreisfreie Stadt | Wahlschein-Nr. | |||||||||||
Wählerverzeichnis-Nr. | ||||||||||||
Herr/Frau | oder vorgesehener Wahlbezirk | |||||||||||
□1) oder Wahlschein gem. § 24 Abs. 2 EuWO. | ||||||||||||
geboren am | ||||||||||||
2) wohnhaft in | Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort | |||||||||||
kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem obengenannten Kreis/der kreisfreien Stadt teilnehmen | ||||||||||||
1. | gegen Abgabe des Wahlscheins und unter Vorlage eines Personalausweises - Unionsbürger eines Identitätsausweises - oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des oben genannten Kreises/der oben genannten kreisfreien Stadt | |||||||||||
oder | ||||||||||||
2. | durch Briefwahl. | |||||||||||
Ort, Datum | Die Gemeindebehörde | |||||||||||
(Dienstsiegel) | ||||||||||||
(Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheins entfallen) | ||||||||||||
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Versicherung an Eides statt zur Briefwahl3) | ||||||||||||
Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/Stadtwahlleiter/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson4) gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe. | ||||||||||||
Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson4) | ||||||||||
Datum, Vor- und Familienname | Datum, Vor- und Familienname | |||||||||||
Weitere Angaben in Blockschrift! | ||||||||||||
Vor- und Familienname | ||||||||||||
Straße, Hausnummer | ||||||||||||
Postleitzahl, Wohnort | ||||||||||||
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Erläuterungen | ||||||||||||
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