(Fundstelle: BGBl. I 2016, 932)
Die/Der Vorsitzende
 des Prüfungsausschusses
Bescheinigung
 über die staatliche Eignungsprüfung
 für
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Name, Vorname
.............................................................................................................................................................................
Geburtsdatum        Geburtsort
.............................................................................................................................................................................
hat am ................................................................................................ die staatliche Eignungsprüfung nach § 16a Absatz 3 der
 Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Masseure und medizinische Bademeister bestanden/nicht bestanden*.
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| * Nichtzutreffendes streichen. |  | 
Ort, Datum
...................................................................................................................... (Siegel)
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(Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)