(Fundstelle: BGBl. I 2016, 934)
Die/Der Vorsitzende
 des Prüfungsausschusses
Bescheinigung
 über die staatliche Eignungsprüfung
 für
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Name, Vorname
....................................................................................................................................................................................
Geburtsdatum        Geburtsort
....................................................................................................................................................................................
hat am ....................................................................................................... die staatliche Eignungsprüfung nach § 21a Absatz 3 der
 Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Physiotherapeuten bestanden/nicht bestanden*.
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| * Nichtzutreffendes streichen. | 
Ort, Datum
............................................................................................................................. (Siegel)
.............................................................................................................................
(Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)