| Frau/Herr ..........................................................................................., | ||
(Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | ||
| geboren am ............................. | in ................................... , | |
| wird nach § 4 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Berufsausübung erteilt. | ||
| Die Ausübung des psychotherapeutischen Berufs beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen: .......................................................................................................................................................................................... | ||
| Ort, Datum ................................., .................................. | ||
Siegel | ||
.......................................................................... (Unterschrift) | ||
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