□ Dauerhaft untauglich |
□ Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis _______________ |
□ Tauglich ohne Einschränkungen |
□ Tauglichkeit befristet bis ______________1 |
□ Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen (Code gemäß ES-QIN) |
| □ 01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich |
| □ 02 Hörhilfe erforderlich |
| □ 03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich |
| □ 04 Kein Alleindienst im Steuerhaus |
| □ 05 Nur bei Tageslicht |
| □ 06 Keine Navigationsaufgaben zulässig |
| □ 07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens ______________________ |
| □ 08 Beschränkter Bereich _________________________ |
| □ 09 Beschränkte Aufgabe _________________________ |
| | | | Stempel |
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___________________________________________ Datum und Unterschrift des Arztes | |