Muster 5 

Streckenverzeichnis
 
(zu § 147 Abs. 1 Nr. 5 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch) 

im Umkreis von 50 km um .......................................................
                                            (Gemeinde)
 
Der Inhaber oder die Inhaberin
des Ausweises Az: ............. mit Wohnsitz oder gewöhnlichem
Aufenthalt in der vorstehend genannten Gemeinde wird von der Deutsche
Bahn Aktiengesellschaft oder ihren Tochtergesellschaften
im Schienenverkehr gegen Vorzeigen des Ausweises und des mit
einer gültigen Wertmarke versehenen Beiblattes in Zügen des Nahverkehrs
dieser Eisenbahn in der 2. Wagenklasse auf folgenden Strecken zwischen den
nachstehend genannten Bahnhöfen unentgeltlich befördert (bei Benutzung
zuschlagpflichtiger Züge des Nahverkehrs ist der tarifmäßige Zuschlag
zu zahlen):
 
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
 
-------------------------------------------------------------------------------
 
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
Strecke Nr.        zwischen                  und
 
(unabhängig hiervon und vom 50-km-Umkreis auch mit S-Bahnen und
im Verkehrsverbund)
 
Bei Änderung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes ist dieses
Verzeichnis dem für den neuen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt
zuständigen Versorgungsamt zum Zwecke der Einziehung und der Aushändigung
eines neuen Streckenverzeichnisses vorzulegen. Die mißbräuchliche Verwendung
des Streckenverzeichnisses ist strafbar.
 
                                      (Ausgabedatum: ----------------)
                                                       (Monat/Jahr)