| Name, Vorname .....................,...................... | |
| Geburtsdatum ................................. | |
| Geburtsort .................................... |
| hat nach bestandenem Ersten Abschnitt der Zahnärztlichen Prüfung |
vom ................................. | bis zum ................................... |
| regelmäßig unter meiner Aufsicht und Leitung die Famulatur absolviert. Während dieser Zeit ist der/die Studierende | |
in der .................................... (Bezeichnung der Einrichtung) | |
vorzugsweise mit Tätigkeiten auf dem Gebiet ..................................... | |
| .......................beschäftigt worden. |
| Die Ausbildung ist unterbrochen worden: | ||
| □ nein | ||
| □ ja | vom ................................... | bis ........................................ |
| Ort, Datum ........................,........................ | |
................................................................................... (Unterschrift des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin) | |
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