Herrn/Frau .................................................................. |
| (Vorname, Name – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) |
| geboren am ................................. in .................................. |
wird gemäß § 13 Absatz 4 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkunde für die Tätigkeit, die zum Abschluss der zahnärztlichen Ausbildung |
in ................................................................... erforderlich ist, |
| für die Zeit vom ................................ bis ................................ widerruflich erteilt. |
Die Erlaubnis ist beschränkt auf eine nicht selbständige und nicht leitende Tätigkeit unter Aufsicht, Anleitung und Verantwortung von Zahnärzten und Zahnärztinnen, die eine Approbation oder eine unbeschränkte Berufserlaubnis besitzen. |
Die Tätigkeit darf nur in/an ....................... verrichtet werden. |
| Ort, Datum ........................, ........................ | |
Siegel | |
..................................................... (Unterschrift der zuständigen Behörde) |
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