Mitteilung nach § 19 Abs. 2
- 1.
Allgemeine Angaben
- 1.1
Einstufung des Ereignisses nach Anhang VI Teil 1
I. | | | | | | II. □ | III. □ |
| □ 1 | □ 2a | □ 3a | □ 4a | □ 5 | | |
| | □ 2b | □ 3b | □ 4b | | | |
| | □ 2c | □ 3c | | | | |
| | □ 2d | | | | | |
| | □ 2e | | | | | |
| | □ 2f | | | | | |
- 1.2
Name und Anschrift des Betreibers:
- 1.3
Datum und Zeitpunkt (Beginn/Ende) des Ereignisses:
- 1.4
Ort des Ereignisses (PLZ, Anschrift, Bundesland):
- 1.5
Betriebsbereich (Art, Branche in Anlehnung an Bezeichnung der 4. BImSchV):
..........
- Betriebsbereich unterliegt:
□ Grundpflichten
□ Erweiterte Pflichten
- 1.6
Gestörter Teil des Betriebsbereichs:
- 1.7
Status der schriftlichen Mitteilung nach § 19 Abs. 2:
□ Erstmitteilung
□ Ergänzung oder Berichtigung
□ Abschließende Mitteilung
- 2.
Art des Ereignisses und beteiligte Stoffe
- 2.1
Art des Ereignisses:
- 2.1.1
□ Explosion | a) Auslösende Stoffe b) Freigesetzte Stoffe |
- 2.1.2
□ Brand | a) In Brand geratene Stoffe b) Entstandene Stoffe |
- 2.1.3
□ Stofffreisetzung in die Atmosphäre | a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
- 2.1.4
□ Stofffreisetzung in Gewässer | a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
- 2.1.5
□ Stofffreisetzung in den Boden | a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
- 2.2
Beteiligte Stoffe
2 chem. Bezeichnung | (a) Ausgangsprodukt (b) Zwischenprodukt (c) Endprodukt (d) Nebenprodukt (e) Rückstand (f) entstandener Stoff | CAS-Nr. | Nr. des Stoffes oder der Gefahrenkategorie nach Anhang I | Mengenan- gabe in kg3 |
---|
Stoff 1 Stoff 2 … … … … … Stoff x | | | | |
- 3.
Beschreibung der Umstände des Ereignisses
- 3.1
Betriebsbedingungen des gestörten Anlagenteils:
- 3.2
Auslösendes Ereignis und Ablauf des Ereignisses:
- 3.3
Funktion des Sicherheitssystems, Einleitung von Sicherheitsmaßnahmen:
- 3.4
Umgebungs- und atmosphärische Bedingungen (Niederschläge, Windgeschwindigkeit, Windrichtung):
- 3.5
Hinweis auf ähnliche vorangegangene Ereignisse im Betriebsbereich:
- 4.
Ursachenbeschreibung
- 4.1
Ursache des Ereignisses:
□ Ursache bekannt
□ Ursachenuntersuchung wird fortgeführt
□ Ursache nach Abschluss der Untersuchung nicht aufklärbar
Beschreibung/Erläuterung: ..........
- 4.2
Ursachenklassifizierung:
□ betriebsbedingt
□ menschlicher Fehler
□ umgebungsbedingt
□ Sonstiges ..........
- 5.
Art und Umfang des Schadens
4 - 5.1
innerhalb des Betriebsbereichs
- 5.1.1
Personenschäden:
(Beschäftigte/Einsatzkräfte)
| Explosion | Brand | Freisetzung |
---|
Tote: | / | / | / |
Verletzte: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / | / / | / / |
Personen mit Vergiftungen: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / | / / | / / |
- 5.1.2
Sonstige Beeinträchtigung von Personen: | |
Art der Beeinträchtigung/Dauer: .......... |
Anzahl der Personen: .......... |
- 5.1.3
Sachschäden: | | |
Art:.......... | Geschätzte Kosten: .......... |
- 5.1.4
Umweltschäden: | | |
Art: .......... | Umfang: .......... |
Geschätzte Kosten: .......... |
- 5.1.5
□ Die Gefahr besteht nicht mehr.
□ Die Gefahr besteht noch.
□ Art der Gefahr:
- 5.2
außerhalb des Betriebsbereichs
- 5.2.1
Personenschäden:
(Beschäftigte/Einsatzkräfte/Bevölkerung)
| Explosion | Brand | Freisetzung |
---|
Tote: | / / | / / | / / |
Verletzte: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / / / | / / / / | / / / / |
Personen mit Vergiftungen: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / / / | / / / / | / / / / |
- 5.2.2
Sonstige Beeinträchtigung von Personen: | |
Art der Beeinträchtigung/Dauer: .......... |
Anzahl der Personen: .......... |
- 5.2.3
Sachschäden: | |
Art: .......... | Geschätzte Kosten: .......... |
- 5.2.4
Umweltschäden: | |
Art: .......... | Umfang: .......... |
Geschätzte Kosten: .......... |
- 5.2.5
Störung der öffentlichen Versorgung: | |
Art: .......... | Umfang/Dauer:.......... |
Geschätzte Kosten: .......... |
- 5.2.6
Grenzüberschreitende Schäden: | |
Art: .......... | Umfang: .......... |
Geschätzte Kosten: .......... |
- 5.2.7
Gefahr besteht noch: | |
Art: .......... | Umfang: .......... |
- 6.
Notfallmaßnahmen
- 6.1
Während und nach dem Ereignis ergriffene Schutzmaßnahmen (innerhalb und außerhalb des Betriebsbereichs):
- 6.2
Maßnahmen zur Beseitigung von Sachschäden (innerhalb und außerhalb des Betriebsbereichs):
- 6.3
Maßnahmen zur Beseitigung von Umweltschäden (innerhalb und außerhalb des Betriebsbereichs):
- 6.4
Maßnahmen der externen Gefahrenabwehrkräfte
- 6.4.1
Schutzmaßnahmen:
- 6.4.2
Evakuierung:
- 6.4.3
Dekontamination:
- 6.4.4
Sanierung:
- 7.
Folgerungen für die Verbesserung der Anlagensicherheit
- 7.1
Vorkehrungen zur Vermeidung ähnlicher Ereignisse:
- 7.2
Vorkehrungen zur Begrenzung der Auswirkungen des Ereignisses (innerhalb und außerhalb des Betriebsbereichs):
- 8.
Zeitplan für die Umsetzung der Maßnahmen: