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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Europawahlordnung (EuWO)
Anlage 14A (zu § 32 Abs. 3)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)



Versicherung an Eides statt
zum Nachweis der Wahlberechtigung
eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde

(Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften)
              
(1)
Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen



(2)
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
Geburtsort
   
        
             
(3)Ich bin im Besitz eines
Ausweisnummer



  
 gültigen Identitätsausweises
ausgestellt am



von (ausstellende Behörde)



 Reisepasses
zuletzt verlängert am



von (ausstellende Behörde)



              
(4)Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: *)
              
(5)
- Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union



(6)
- Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland



(7)
- Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen



 
Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung)



nach (Ort, Staat)



   
              
(8)- Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen.
              
(9)- Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne
  oder halte mich dort sonst gewöhnlich auf.
              
(10)- Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet.
              
Datum
          
Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)
              
              
              
              
*)
Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.