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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Europawahlordnung (EuWO)
Anlage 14A (zu § 32 Abs. 3)
Versicherung an Eides statt zum Nachweis der Wahlberechtigung eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde (Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

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I 1 I Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I I Tag I Monat I Jahr I I
I 2 I Geburtsdatum I I I I I I I I I Geburtsort I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 3 I Ich bin im Besitz eines I Ausweisnummer I I
I I I-----------------------------------I
I I ( ) gültigen I ausgestellt I von (ausstellende I
I I Identitätsausweises I am I Behörde) I
I I I-----------------------------------I
I I ( ) Reisepasses I zuletzt I von (ausstellende I
I I I verlängert I Behörde) I
I I I am I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 4 I Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: *) I
I I I
I 5 I - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates I
I I der Europäischen Union ...................................... I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 6 I - Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, I
I I Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 7 I - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im I
I I (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt I
I I (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I Ich bin fortgezogen am nach (Ort, Staat) I
I I (Datum der Abmeldung) I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 8 I - Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht I
I I ausgeschlossen. I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 9 I - Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem I
I I anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit I
I I mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne oder halte mich dort I
I I sonst gewöhnlich auf. I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 10 I - Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet. I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I Datum I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I I
I I Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) I
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*)
Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.