Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers1) gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Erstausfertigung - | |||||||||||||
(1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
(2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
(3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
□ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
□ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
(4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt:2) | ||||||||||||
(5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union1) | ||||||||||||
(6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
(7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat1) im Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen | ||||||||||||
- Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat | |||||||||||||
- Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
(8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union1) zur Wahl zum Europäischen Parlament. | ||||||||||||
(9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen.1) | ||||||||||||
(10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
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Datenschutzhinweise auf der Rückseite |
Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers1) gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Zweitausfertigung - | |||||||||||||
(1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
(2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
(3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
□ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
□ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
(4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt:2) | ||||||||||||
(5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union1) | ||||||||||||
(6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
(7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat1) im Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen | ||||||||||||
- Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat | |||||||||||||
- Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
(8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union1) zur Wahl zum Europäischen Parlament. | ||||||||||||
(9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen.1) | ||||||||||||
(10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
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(Bitte hier Anschrift der vom Herkunftsmitgliedstaat des Antragstellers benannten Stelle einsetzen) | ||
Vom Antragsteller nicht auszufüllen. Wird von dem Beauftragten des Bundeswahlleiters ausgefüllt und übersandt. | ||
Betr.: Bewerbung eines Unionsbürgers1) zur Wahl zum Europäischen Parlament in der Bundesrepublik Deutschland | ||
Der umseitig genannte Unionsbürger1) bewirbt sich zur Wahl zum Europäischen Parlament in der Bundesrepublik Deutschland. | ||
Name und Anschrift des Bundeswahlleiters | ||
Bundesrepublik Deutschland | ||
Ort, Datum | Unterschrift des Beauftragen des Bundeswahlleiters | |
i.A. |
Rückseite der Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers – Erstausfertigung – |
Verantwortlich für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten auf der Vorderseite ist die den Wahlvorschlag einreichende Partei oder sonstige politische Vereinigung (.......... )1) . |