Logo jurisLogo Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz
Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Europawahlordnung (EuWO)
Anlage 16B (zu § 32 Abs. 4 Nr. 2b)

(Fundstelle: BGBl. I 2003, 2597 - 2599;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)


                    Versicherung an Eides statt
eines Unionsbürgers 1)
gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes
- Erstausfertigung -
------------------------------------------------------------------------
I I Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen I
I 1 I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I I Tag I Monat I Jahr I I
I 2 I Geburtsdatum I I I I I I I I I Geburtsort I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 3 I Ich bin im Besitz eines I Ausweisnummer I I
I I I-----------------------------------I
I I ( ) gültigen I ausgestellt I von (ausstellende I
I I Identitätsausweises I am I Behörde) I
I I I-----------------------------------I
I I ( ) Reisepasses I zuletzt I von (ausstellende I
I I I verlängert I Behörde) I
I I I am I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 4 I Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides I
I I statt: 2) I
I I I
I 5 I - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates I
I I der Europäischen Union 1) ................................... I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 6 I - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, I
I I Ort) in der Bundesrepublik Deutschland I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 7 I - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat 1) im I
I I Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft I
I I (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) I
I I im Herkunftsmitgliedstaat I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I Ich bin fortgezogen am nach (Ort, Staat) I
I I (Datum der Abmeldung) I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 8 I - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der I
I I Europäischen Union 1) zur Wahl zum Europäischen Parlament. I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 9 I - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit I
I I ausgeschlossen.1) I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 10 Datum I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) I
------------------------------------------------------------------------
1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides
statt wird hingewiesen.

Versicherung an Eides statt
eines Unionsbürgers 1)
gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes
- Zweitausfertigung -
------------------------------------------------------------------------
I I Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen I
I 1 I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I I Tag I Monat I Jahr I I
I 2 I Geburtsdatum I I I I I I I I I Geburtsort I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 3 I Ich bin im Besitz eines I Ausweisnummer I I
I I I-----------------------------------I
I I ( ) gültigen I ausgestellt I von (ausstellende I
I I Identitätsausweises I am I Behörde) I
I I I-----------------------------------I
I I ( ) Reisepasses I zuletzt I von (ausstellende I
I I I verlängert I Behörde) I
I I I am I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 4 I Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides I
I I statt: 2) I
I I I
I 5 I - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates I
I I der Europäischen Union 1) ................................... I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 6 I - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, I
I I Ort) in der Bundesrepublik Deutschland I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 7 I - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat 1) im I
I I Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft I
I I (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) I
I I im Herkunftsmitgliedstaat I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I - Ich bin fortgezogen am nach (Ort, Staat) I
I I (Datum der Abmeldung) I
I I I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 8 I - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der I
I I Europäischen Union 1) zur Wahl zum Europäischen Parlament. I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 9 I - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit I
I I ausgeschlossen.1) I
I I-----------------------------------------------------------------I
I 10 Datum I
I I-----------------------------------------------------------------I
I I Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) I
------------------------------------------------------------------------
1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides
statt wird hingewiesen.

Rückseite
der Zweitausfertigung
(Bitte hier Anschrift der
vom Herkunftsmitgliedstaat
des Antragstellers benannten Stelle
einsetzen)

....................................
....................................
.................................... ------------------------------
.................................... I Vom Antragsteller nicht I
I auszufüllen. I
.................................... I Wird von dem Beauftragten I
I des Bundeswahlleiters I
I ausgefüllt und I
I übersandt. I
------------------------------

Betr.: Bewerbung eines Unionsbürgers 1) zur Wahl zum Europäischen
Parlament in der Bundesrepublik Deutschland

Der umseitig genannte Unionsbürger 1) bewirbt sich zur Wahl zum
Europäischen Parlament in der Bundesrepublik Deutschland.

Name und Anschrift des Bundeswahlleiters
...............................
...............................
...............................
...............................
Bundesrepublik Deutschland

Ort, Datum Unterschrift des Beauftragen des
......................... Bundeswahlleiters
.................................
i.A.
------------------------------------------------------------------------
1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides
statt wird hingewiesen.