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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Europawahlordnung (EuWO)
Anlage 4 (zu § 18 Abs. 2)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2576;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Rückseite der Wahlbenachrichtigung
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I Wahlscheinantrag 1) ----------------------------- I
I (Wahlscheinantrag bitte bei der I Wahlscheinantrag nur aus- I I
I Gemeindebehörde abgeben oder bei I füllen, unterschreiben I I
I Postversand im frankierten I und absenden, wenn Sie I I
I Umschlag absenden) I nicht in ihrem Wahlraum, I I
I I sondern in einem anderen I I
I An die I Wahlbezirk Ihres/r I I
I Gemeindebehörde I Kreises/kreisfreien Stadt I I
I I oder wenn Sie durch I I
I I Briefwahl wählen wollen. I I
I ----------------------------- I
I I Wer den Antrag für einen I I
I I anderen stellt, muss I I
I I durch Vorlage einer I I
I I schriftlichen Vollmacht I I
I I nachweisen, dass er dazu I I
I I berechtigt ist. I I
I ----------------------------- I
I Zutreffendes bitte ankreuzen (x) oder in Druckschrift ausfüllen. I
I I
I Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins für -------------------------
I die Wahl zum Europäischen Parlament am I Datum I
I -------------------------
I Ich beantrage die Erteilung eines I
I Wahlscheins - für I
------------------------------------------------------------------------
I Familienname, Vornamen I Geburtsdatum I
I I I
------------------------------------------------------------------------
I Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) I
I I
------------------------------------------------------------------------
I I
I Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen 2) I
I □ soll an meine obige Anschrift geschickt werden. I
I □ soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden: I
I ----------------------------------------------------------------------
I Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, I
I ggf. Staat I
I I
I I
I ----------------------------------------------------------------------
I □ wird abgeholt. I
I ---------------------------------------------------------------------I
I Vollmacht I
I I
I Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahl- I
I unterlagen Herrn/Frau I
I ----------------------------------------------------------------------
I Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort I
I I
I ----------------------------------------------------------------------
I I
I ------------------------- ------------------------------------- I
I I Datum I I Unterschrift des Wahlberechtigten I I
I ------------------------- ------------------------------------- I
I Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen I
I durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn I
I eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevoll- I
I mächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevoll- I
I mächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten I
I werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor I
I Empfangnahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie I
I nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie I
I sich auszuweisen. I
I I
I -------------------------- ------------------------------------- I
I I Datum I I Unterschrift des Wahlberechtigten I I
I -------------------------- ------------------------------------- I
I ----------------------------------------------------------------------
I Erklärung des Bevollmächtigten I
I (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen) I
I ------------------------------- I
I Hiermit bestätige ich I Name, Vorname I I
I I I I
I ------------------------------- I
I den Erhalt der Unterlagen und versichere gegenüber der Gemeinde- I
I behörde, dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der I
I Empfangnahme der Briefwahlunterlagen vertrete. I
I I
I --------------------------- ------------------------------------- I
I I Datum I I Unterschrift des Bevollmächtigten I I
I --------------------------- ----------------------------------------
1)
Muster für den Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen.
2)
Zutreffendes ankreuzen.