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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung - KÜO)
Anlage 2 (zu § 5)

(Fundstelle: BGBl. I 2013, 762 - 772)
Formblatt
   
  
  Datum des Feuerstättenbescheides:
  
  Objektnummer laut Feuerstättenbescheid:
     
 Bevollmächtigte(r) Bezirksschornsteinfeger(in)  Liegenschaft: 
     

Formblatt zum Nachweis
der Durchführung von Schornsteinfegerarbeiten
(§ 4 Absatz 1 des Schornsteinfeger-Handwerksgesetzes – SchfHwG – vom 26. November 2008* , BGBl. I S. 2242)

Folgende Anlagen sind nach der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder nach der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38) jeweils an dem angegebenen Datum gekehrt, überprüft oder überwacht worden:

 Laut FeuerstättenbescheidDatum der
Arbeits-
ausführung
Mängel
vorhanden
ja/nein
Änderungsmitteilung/Mängelart/
Bemerkungen
(ggf. Verweis auf gesondertes Blatt)
Nr.Anlage
(Art/Standort oder Verweis auf Anhang)
     
     
     
     
Anschrift des SchornsteinfegerbetriebesDie Schornsteinfegerarbeiten sind entsprechend dem Feuerstättenbescheid ordnungsgemäß durchgeführt worden.
Handwerkskammer, bei der der Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen ist bzw. bei der die Anzeige nach § 8 EU/EWR-Handwerk-Verordnung erstattet wurde:

   Datum     Unterschrift des Schornsteinfegers
 Bestätigung der Ausführung dieser Schornsteinfegerarbeiten


Ausführende(r) Schornsteinfeger(in) (in Druckbuchstaben):

   Datum     Unterschrift des Eigentümers/Verwalters

Gasförmige Brennstoffe
     
 Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung: 
   
 [ ] Überprüfung nach § 1 KÜO*
[ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO
[ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV
[ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV
[ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV
[ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchV
 
   
 Ausfertigung für 
     
 Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage: 
   Gebäudeteil: 
     
Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für gasförmige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)
Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungLeistungsbereich/Leistung bei
der Messung
Nennleistung
Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungBrennerartLeistungsbereich/Leistung bei
der Messung
Brennstoff
Feuerstättenart Art der Anlage
Überprüfungsergebnis gemäß KÜO ( = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):
Verbrennungsluft/Lüftung Abgasabzug: Abgasleitung  
Feuerstätte: – an der Strömungssicherung O2-Gehalt im Abgas  %
– Befestigung/Abstände – in Brennerhöhe unverdünnter CO-Gehalt ppm
– äußerer Zustand – an anderer Stelle O2-Differenz im Ringspalt  %
Brenner/Heizgasweg Abgasklappe Lufttemperatur im Ringspalt °C
Flammenbild Verbindungsstück Druckdifferenz im Ringspalt  Pa
[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt:[ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.
[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen.
[ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu beseitigen.
[ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.
Messergebnis gemäß 1. BImSchV:Grenzwert für Abgasverlust   %
Wärmeträgertemperatur   °CVerbrennungslufttemperatur   °CAbgastemperatur   °C
Sauerstoffgehalt im Abgas   %Druckdifferenz   PaAbgasverlust   %
[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.Messunsicherheit   %
[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil .....
Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen.
Die Messung ist bis zum …………………………………………… zu wiederholen.
Bemerkungen:
Messgeräte-Identifikationsnummer(n) 

Datum
Unterschrift des Schornsteinfegers   
Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.
Flüssige Brennstoffe
     
 Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung: 
   
 [ ] Überprüfung nach § 1 KÜO*
[ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO
[ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV
[ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV
[ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV
[ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchV
 
   
 Ausfertigung für 
     
 Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage: 
   Gebäudeteil: 
     
Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für flüssige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)
Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungLeistungsbereich/Leistung bei
der Messung
Nennleistung
Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungBrennerartLeistungsbereich/Leistung bei
der Messung
Brennstoff
Feuerstättenart Art der Anlage
Herstellerbescheinigung nach § 6 1. BImSchV  [ ] Ja   [ ]  Nein
Überprüfungsergebnis gemäß KÜO ( = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):
Verbrennungsluft/Lüftung Brenner/Heizgasweg Verbindungsstück  
Feuerstätte: Abgasabzug: Abgasleitung  
– Befestigung/Abstände – in Brennerhöhe unverdünnter CO-Gehalt ppm
– äußerer Zustand – an anderer Stelle O2-Differenz im Ringspalt %
[ ]  Folgende Mängel wurden festgestellt:Lufttemperatur im Ringspalt °C
Druckdifferenz im Ringspalt Pa
[ ]  Es wurden keine Mängel festgestellt.
[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen.
[ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ………………………… zu beseitigen.
[ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.
 Grenzwerte:Rußzahl CO-Gehalt 1 300
Messergebnis gemäß 1. BImSchV:ÖlderivateKeineAbgasverlust %
Rußzahl-Einzelwerte   Rußzahl-Mittelwert Ölderivate CO-Gehalt
Wärmeträgertemperatur  °CVerbrennungslufttemperatur  °Abgastemperatur°C
Sauerstoffgehalt im Abgas  %Druckdifferenz  Pa Abgasverlust %
[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.Messunsicherheit %
[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil …………………………………………………………………………………..
Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen.
Die Messung ist bis zum ………………………… zu wiederholen.
Bemerkungen:
Messgeräte-Identifikationsnummer(n) 

Datum
Unterschrift des Schornsteinfegers  
Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.
Heizkessel für feste Brennstoffe
     
 Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung: 
   
 [ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV*
[ ] Messung und Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV
[ ] Messung und Überprüfung nach § 15 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 4 1. BImSchV
[ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV
[ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 bzw. § 25 Absatz 5 1. BImSchV
 
   
 Ausfertigung für 
     
 Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage: 
   Gebäudeteil: 
     
Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung, Messung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)
Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.BaujahrDatum/Jahr der Errichtung
Leistungsbereich/Nennwärmeleistung
kW
FeuerstättenbauartBeschickungsartArt der Anlage
Teillastmessung
[ ]  ja  [ ]  nein
Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)Wärmespeicher vorhanden
[ ]  ja  [ ]  nein
Wärmespeichervolumen
               Liter
Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1):[ ]  ja  [ ] nein
Vorhandenes Wärmespeichervolumen ausreichend (§ 5 Absatz 4):[ ]  ja  [ ] nein
Abstand der Austrittsöffnung des Schornsteins zum Dach ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 1):[ ]  ja  [ ] nein
Abstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 2):[ ]  ja  [ ] nein
Feuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) bzw. § 5 Absatz 2 und 3 geeignet:[ ] ja  [ ]  nein
Messergebnis (Werte im Abgas):KohlenmonoxidgehaltStaubgehalt
Wärmeträgertemperatur
            °C
Sauerstoffgehalt
       %
Grenzwert (§ 5 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 2)g/m3g/m3
Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3)g/m3g/m3
Abgastemperatur
            °C
Druckdifferenz
       Pa
Messwert bezogen auf … % Sauerstoff
(Anlage 2 Nummer 2.2)
g/m3g/m3
Messwert abzüglich Messunsicherheit
(Anlage 2 Nummer 2.3)
g/m3g/m3
[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.
[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil   
[ ] Die Mängel sind zu beseitigen. Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich.
Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).
Beratung wurde in folgenden Punkten durchgeführt
(§ 4 Absatz 8, für handbeschickte Feuerungsanlagen):
[ ] Sachgerechte Bedienung der Feuerungsanlage
[ ] Ordnungsgemäße Lagerung des Brennstoffes
[ ] Besonderheiten beim Umgang mit festen Brennstoffen
[ ] Feuchtegehalt im Brennstoff wurde gemessen
(§ 3 Absatz 3):
Mittelwert:     %
Sofern der Feuchtegehalt … % oder mehr beträgt, ist der Brennstoff vor der Verwendung nachzutrocknen.
Messgeräte-Identifikationsnummer(n) 
Bemerkungen: 

Datum
Unterschrift des Schornsteinfegers 
Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.
Einzelraumfeuerungsanlagen für feste Brennstoffe
     
 Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung: 
   
 [ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV*
[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV
[ ] Überprüfung nach § 15 Absatz 2 1. BImSchV
[ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV
[ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 bzw. § 26 Absatz 7 1. BImSchV
 
   
 Ausfertigung für 
     
 Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage: 
   Gebäudeteil: 
     
Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)
Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.Datum auf dem Typenschild
Datum/Jahr der Errichtung
Leistungsbereich/Nennwärmeleistung
kW
Feuerstättenbauart nach Anlage 4BeschickungsartArt der Anlage
Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)
Positive Prüfbescheinigung liegt vor (§ 4 Absatz 3 oder Absatz 5 Nummer 2)
Offener Kamin oder historische Feuerstätte, zugelassen nur für gelegentlichen Betrieb (§ 4 Absatz 4)
Einrichtung zur Reduzierung der Staubemissionen vorhanden (§ 4 Absatz 5)
Messung durch eine Schornsteinfegerin oder einen Schornsteinfeger positiv (§ 4 Absatz 5 Nummer 1)
Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1):[ ]  ja  [ ]  nein
Feuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) geeignet:[ ]  ja  [ ]  nein
Abstand der Austrittsöffnung des Schornsteins zum Dach ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 1):[ ]  ja  [ ]  nein
Abstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 2):[ ]  ja  [ ]  nein
[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.
[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil   
[ ] Die Mängel sind zu beseitigen. Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich.
Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).
Beratung wurde in folgenden Punkten durchgeführt
(§ 4 Absatz 8, für handbeschickte Feuerungsanlagen):
[ ] Sachgerechte Bedienung der Feuerungsanlage
[ ] Ordnungsgemäße Lagerung des Brennstoffes
[ ] Besonderheiten beim Umgang mit festen Brennstoffen
[ ] Feuchtegehalt im Brennstoff wurde gemessen
(§ 3 Absatz 3):
Mittelwert:     %
Sofern der Feuchtegehalt … % oder mehr beträgt, ist der Brennstoff vor der Verwendung nachzutrocknen.
Bemerkungen: 
Messgeräte-Identifikationsnummer(n) 

Datum
Unterschrift des Schornsteinfegers 
Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.
Blockheizkraftwerke (BHKW), Wärmepumpen,
ortsfeste Verbrennungsmotoren und Brennstoffzellenheizgeräte
     
 Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes Datum der Arbeitsausführung: 
   
 [ ] Überprüfung nach § 1 KÜO*
[ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 1 Absatz 2 KÜO
 
   
 Ausfertigung für 
     
 Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters Betreiber/Aufstellungsort der Anlage: 
   Gebäudeteil: 
     
Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung an
[ ] einem Blockheizkraftwerk (BHKW)
[ ] einem ortsfesten Verbrennungsmotor
[ ] einem Notstromaggregat
für
 
[ ] einer Wärmepumpe
[ ] einem Brennstoffzellenheizgerät
[ ] …
 [ ] gasförmige Brennstoffe   [ ] flüssige Brennstoffe   [ ] feste Brennstoffe
gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292) oder nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG
Anlagenbeschreibung: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung
NennleistungThermische LeistungAufstellraumRaumgröße
raumluftabhängig   [ ]  Sonstiges:
raumluftunabhängig    [ ]
 
Abgasanlage für
[ ] Unterdruck (N)[ ] Überdruck (P)[ ] hohen Überdruck (H)       [ ] …[ ] dicht geschweißt
Überprüfungsergebnis gemäß KÜO ( = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):
Verbrennungsluft/Lüftung Abgasabzug: O2-Gehalt im Abgas   %
Gerät: – am Gerät unverdünnter CO-Gehalt  ppm
– Standsicherheit – am Abgasstutzen O2-Differenz im Ringspalt   %
– äußerer Zustand – am Schalldämpfer Lufttemperatur im Ringspalt   °C
– Abstände Verbindungsstück Druckdifferenz im Ringspalt   Pa
Schalldämpfer Abgasleitung Abgastemperatur   °C
[ ]  Folgende Mängel wurden festgestellt:[ ]  Es wurden keine Mängel festgestellt.
[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen.
[ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu beseitigen.
[ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.
Messgeräte-Identifikationsnummer(n) 

Datum
Unterschrift des Schornsteinfegers 
Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.
*
Sämtliche Rechtsvorschriften dieses Formblattes beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.
*
Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.
*
Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.
*
Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung der 1. BImSchV.
*
Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung der 1. BImSchV.
*
Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.