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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Wahlordnung für die Sozialversicherung (SVWO)
Anlage 4 (zu § 15 Abs. 1 und § 65 Abs. 1)
Unterstützerliste bei Trägern der Rentenversicherung und der Krankenversicherung

(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 55 vom 5. August 1997, Seite 15 u. 16;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Vorschlagsliste der ....................                    Blatt Nr. .........
zur Wahl der Vertreterversammlung/des Verwaltungsrates der ....................
Auszug aus der - bei der Unterschriftensammlung
vorzulegenden - vollständigen Vorschlagsliste 1)
(Name) (Vorname) (Anschrift)
Wahlbewerber: 1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
4. ..............................................................
5. ..............................................................
6. ..............................................................
Listenvertreter: ..............................................................

Die vollständige Vorschlagsliste enthält .... Wahlbewerber
Ich bestätige, dass mir die vollständige Vorschlagsliste vorgelegen hat
und unterstütze hiermit diese Vorschlagsliste
-------------------------------------------------------------------------------
I Name, Vorname I I Geburts- I Wahl- I Datum
Lfd. I I Anschrift I datum I berechtigt I und
Nr. I I I Vers.-Nr. I als 3) I Unter-
I I I 2) I I schrift
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
1 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
2 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
3 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
4 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
5 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
Die Unterstützerliste besteht aus .......... Blättern. 4)
Seite 2
Handlungsanweisungen an den
Listenvertreter bzw. Listenträger
Alle Angaben sind in Maschinenschrift oder in anderer gut leserlicher Schrift (vorzugsweise Druckbuchstaben) einzusetzen. Unterschriften sind eigenhändig zu vollziehen.
1)
Bei der Unterschriftensammlung ist dem Listenunterzeichner die vollständige Vorschlagsliste vorzulegen.
2)
Angabe der Versicherungsnummer nur bei Wahlen in der gesetzlichen Rentenversicherung in der Gruppe der Versicherten.
Bei Versicherten, die noch keine Versicherungsnummer erhalten haben, ist Angabe notwendig, ob Antrag auf Vergabe einer Versicherungsnummer gestellt wurde.
Neben der Versicherungsnummer braucht das Geburtsdatum nicht angegeben zu werden.
3)
Angabe der im Einzelfall vorliegenden Voraussetzung (z.B. Versicherter, Rentner oder Arbeitgeber).
4)
Die Zahl ist nach Abschluß der Unterschriftensammlung einzusetzen.