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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Wahlordnung für die Sozialversicherung (SVWO)
Anlage 8 (zu § 15 Abs. 4)
Erklärung des Listenvertreters über das Wahlrecht

(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 55 vom 5. August 1997, Seite 21)

...........................................      ..............................
(Name und Vorname des Listenunterzeichners) (Kennwort der Vorschlagsliste)

Erklärung über das Wahlrecht

bei der/dem ...................................................................
(Bezeichnung des Versicherungsträgers)

Der Listenunterzeichner .......................................................
(Name und Vorname)
a) ist bei .......................................... als Arbeiter/Angestellter
(Bezeichnung des Arbeitgebers)
beschäftigt und unterliegt der Versicherungspflicht.

b) bezieht Rente von ..........................................................
(Bezeichnung des Versicherungsträgers)

c) ist Inhaber des/der ........................................ und beschäftigt
(Bezeichnung des Betriebes)
regelmäßig mindestens einen bei der/dem ....................................
(Bezeichnung des Versicherungsträgers)
versicherungspflichtigen Arbeitnehmer.

d) ............................................................................
............................................................................
(Voraussetzungen für das Wahlrecht, wenn a bis c nicht zutreffen)

Es wird ausdrücklich bestätigt, daß die Voraussetzungen des Wahlrechts
geprüft worden sind, und zwar, soweit erforderlich, an Hand von Unterlagen.
Die Prüfung hat ergeben, daß die Voraussetzungen des Wahlrechts in der
Person des Listenunterzeichners vorliegen.

...................., den ............... ..............................
(eigenhändige Unterschrift)
...............................................................................