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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Bundeswahlordnung (BWO)
Anlage 22 (zu § 39 Abs. 4 Nr. 1)

( Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 38; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote )

                        Zustimmungserklärung und Versicherung an Eides statt
zur Parteimitgliedschaft für Bewerber einer Landesliste 1)
Ich
Familienname: ......................................................
Vornamen: ..........................................................
Geburtsdatum: ......................................................
Geburtsort: ........................................................
Beruf oder Stand: ..................................................
Anschrift (Hauptwohnung)
Straße, Hausnummer: ................................................
Postleitzahl, Wohnort: .............................................
stimme meiner Benennung als Bewerber in der Landesliste
der ....................................................................
(Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)

für das Land ...........................................................
(Name des Landes)

zur Wahl zum .......... Deutschen Bundestag
zu.
Ich versichere, dass ich für keine andere Landesliste im Wahlgebiet
meine Zustimmung zur Benennung als Bewerber gegeben habe. Ich versichere gegenüber
dem Landeswahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer anderen als der
den Wahlvorschlag einreichenden Partei bin. 2)
Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber in dem
Kreiswahlvorschlag
der ....................................................................
(Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/bei anderen
Kreiswahlvorschlägen das Kennwort)

für den Wahlkreis ......................................................
(Nummer und Name)

zugestimmt. 3)
.................., den .........
.................................
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift)

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1) Vollständig und in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen.
2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt
wird hingewiesen.
3) Nichtzutreffendes streichen.