| Herrn/Frau ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| (Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | |
| geboren am .................................................................................................. | in ............................................................................................................. |
| wird gemäß § 10 Absatz 1/1a/3a01 der Bundesärzteordnung die Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs in/an .................................................................................................. für die Zeit vom .................................................................................................. bis .................................................................................................. widerruflich/unbefristet01 erteilt. | |
| Nebenbestimmungen: | |
| ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land ................................................................................................................................................................................................................ | |
| /in den Ländern ............................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| /bundesweite Tätigkeit01 als ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
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