| Herrn/Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | |
| geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| wird gemäß § 10 Absatz 1/1a der Bundesärzteordnung die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärzt- lichen Berufs in/an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| für die Zeit vom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | bis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . widerruflich erteilt. |
| Beschränkungen und Nebenbestimmungen: | |
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| Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land . . . . . . . . . . /in den Ländern . . . . . . . . . . /bundesweite Tätigkeit* als . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| Siegel | |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Unterschrift) | |
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