| Herr/Frau ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| geboren am ......................................................................................................................... | in ........................................................................................................................ |
| ist am ......................................................................................................................... | in ......................................................................................................................... geprüft worden. |
| Beginn und Ende der Einzel-/Gruppenprüfung: ......................................................................................................................... | |
| Er/Sie hat die staatliche Kenntnisprüfung bestanden/nicht bestanden. | |
| Tragende Gründe: ......................................................................................................................... | |
| Mitglieder der Prüfungskommission nach § 37 Absatz 7 der Approbationsordnung für Ärzte: | |
| Als Vorsitzende(r) ......................................................................................................................... | |
| Als weitere Mitglieder | |
| ......................................................................................................................... | |
| ......................................................................................................................... | |
| ......................................................................................................................... | |
| .......................................................................................................................... | |
| Gegenstand der Prüfung: ......................................................................................................................... | |
| ......................................................................................................................... | |
| (Inhalt und Prüfungsablauf sind stichwortartig wiederzugeben.) | |
| Sonstige Bemerkungen: ......................................................................................................................... | |
| ......................................................................................................................... | |
| ........................................................................................................................., den | ......................................................................................................................... |
| ......................................................................................................................... | ......................................................................................................................... |
| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur der weiteren Mitglieder der Prüfungskommission) | (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur des/der Vorsitzenden der Prüfungskommission) |
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