| Herrn/Frau ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| (Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) |
| geboren am .............................................................................................................................................................................................................. in ......................................................................................................................... |
wird gemäß § 11 Absatz 1/1a* der Bundes-Apothekerordnung die Erlaubnis zur Ausübung des Apothekerberufs
in/an ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| für die Zeit vom ................................................................... bis ..................................................................................................................................................................................................................... widerruflich erteilt. |
| Nebenbestimmungen: |
| ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| /in den Ländern ................................................................................................................................................................................................................................................ |
| /bundesweite Tätigkeit* als ................................................................................................................................................................................................................................................ |
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