| Herrn/Frau .............................................................................................................................................................................................................................................................. |
| (Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) |
| geboren am ............................................................................................................................................. in .......................................................................................................... |
| wird gemäß § 11 Absatz 5 der Bundes-Apothekerordnung die Erlaubnis zur Ausübung der apothekerlichen Tätigkeit, die zum Abschluss der pharmazeutischen Ausbildung |
| in .............................................................................................................................................................................................................................................................. erforderlich ist, |
| für die Zeit vom .................................................................................................................................... bis ......................................................................................... widerruflich erteilt. |
| Die Erlaubnis ist beschränkt auf eine nicht selbständige und nicht leitende Tätigkeit unter Aufsicht, Anleitung und Verantwortung von Apothekerinnen und Apothekern, die eine Approbation oder eine unbeschränkte Berufserlaubnis besitzen. |
| Die Tätigkeit darf nur in/an .............................................................................................................................................................................................................................................................. verrichtet werden. |
| Nebenbestimmungen: |
| .............................................................................................................................................................................................................................................................. |
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