| Art der geplanten Verwendung (bitte ankreuzen) | |||
| □ Assistenzhund für Menschen mit Blindheit oder Beeinträchtigung des Sehvermögens (Blindenführhund) □ Assistenzhund für Menschen mit motorischer Beeinträchtigung (Mobilitätsassistenzhund) □ Assistenzhund für Menschen mit akustischer Wahrnehmungsbeeinträchtigung (Signalassistenzhund) □ Assistenzhund für Menschen mit stoffwechselbedingten Beeinträchtigungen, anaphylaktischer Allergie, olfaktorischen Wahrnehmungsbeeinträchtigungen oder für Menschen mit neurologisch-, stoffwechsel- oder systemisch bedingten Anfallserkrankungen (Warn- und Anzeige-Assistenzhund) □ Assistenzhund für Menschen mit psychosozialen Beeinträchtigungen (PSB-Assistenzhund) | |||
| I. Signalement | |||
| Rasse | |||
| Geburtsdatum | |||
| Name | |||
| Mikrochip-Nummer | |||
| II. Anamnese | |||
| Jeder Hund ist mindestens gemäß den Empfehlungen der StIKo-Vet zu impfen („C“ = Core-Vakzine) | □ Parvovirose (C) Letzte Impfung am__ □ Staupe (C) Letzte Impfung am__ □ Leptospirose (C) Letzte Impfung am__ □ Tollwut (bei Reisetätigkeit mit Auslandsaufenthalt) □ Weitere Impfungen: Grundimmunisierung vollständig ja/nein | ||
| Geschlecht | □ weiblich – letzte Läufigkeit am: □ männlich | ||
| Kastration | □ ja – Datum: □ nein □ chirurgisch □ chemisch Datum: | ||
| Kot- und Urinabsatz | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Futter- und Wasseraufnahme | □ Laut Angabe der vorstelligen Person o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Bisherige Erkrankungen, Medikationen, Therapien | |||
| Bisherige Operationen | |||
| Auslandsanamnese | |||
| Sonstige Auffälligkeiten | |||
| III. Klinische Untersuchung | |||
| Allgemeinverhalten | □ munter, aufmerksam □ ruhig, aufmerksam □ matt, teilnahmslos □ apathisch □ unruhig/nervös □ gesteigertes Allgemeinverhalten (Übererregbarkeit) □ Aggression gegenüber Fremden | ||
| Ernährungszustand (BCS) gemäß WSAVA Leitfaden | 1 3 5 7 9 2 4 6 8 | ||
| Innere Körpertemperatur | °C | ||
| Haut | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Hautturgor | □ erhalten □ vermindert: ggr. mgr. hgr. □ aufgehoben | ||
| Haarkleid, Krallen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Schleimhäute (Bitte die entsprechenden Nummern einfügen: 1. rosa; 2. blass-rosa; 3. blass; 4 ikterisch; 5. hyperämisch; 6. zyanotisch) | Maulschleimhaut Konjunktiven | ||
| Augen (Eine Untersuchung durch Fachtierarzt nur, wenn vom untersuchenden Tierarzt abweichende Befunde erhoben werden.) | Ausfluss | □ ja – Konsistenz: □ nein | |
| Umgebende Strukturen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Innere Strukturen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Ohren | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Mundhöhle/Zunge | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Zahnfleisch | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Zahnstatus | □ o.b.B. □ Abweichung: Zahnschema hier mit abdrucken, damit eventuell fehlende Zähne direkt vermerkt werden können | ||
| Nase | Umgebung: □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Atmung | Frequenz: □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Kehlkopf | □ Husten nicht auslösbar, kein spontanes Husten □ Husten auslösbar, kein spontanes Husten □ Husten spontan (ggf. Nachuntersuchung) | ||
| □ Lymphknoten | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| □ Auskultation Lunge | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| □ Auskultation Herz | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Puls | Frequenz: □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Palpation Abdomen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| IV. Harnuntersuchung (nur bei entsprechendem Befund bzw. Verdacht) | |||
| Teststreifen | □ o.b.B. Wert: □ Abweichung: | ||
| Spez. Gewicht | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Sedimentuntersuchung | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| V. Kotuntersuchung | |||
| Parasitologie (Sedimentations-Flotations-Verfahren oder immunologisch) (Empfehlungen des European Scientific Counsel Companion Animal Parasites ESCCAP) | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Giardien | □ negativ □ positiv | ||
| Letzte Entwurmung | Datum, Medikament | ||
| VI. Blutuntersuchung | |||
| Hämatologie | RBC, HCT, HGB, WBC + Differentialblutbild | ||
| Blutchemie | ALB, ALB/GLOB, ALKP, ALT, AMYL BUN, BUN/CREA, GLOB, CHOL, CREA, GGT, TBIL, GLU, LIPA, PHOS, TP, Cl, Na, K, Ca, Na/K (T4, TSH bei klinischem Verdacht) | ||
| Vektor übertragene Infektionen (CVBD) nur bei Verdacht, wenn Hund aus dem Ausland bzw. bei klinischem Bild | Leishmania sp., Ehrlichia sp., Dirofilaria sp., Babesia sp., Anaplasmen, Hepatozoon canis Bei Hunden aus dem Ausland zusätzliche länderspezifische Untersuchungen (Reisekrankheiten-Profil) | ||
| VII. Orthopädischer Untersuchungsgang: Gangbild | |||
| Schritt | □ o.b.B. □ Lahmheit □ Vore □ Hire □ Voli □ Hili | ||
| Trab | □ o.b.B. □ Lahmheit □ Vore □ Hire □ Voli □ Hili | ||
| Kreis | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Stufen auf und ab | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Erheben aus Sitz- und Liegeposition | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| VIII. Orthopädischer Untersuchungsgang: Palpation Stehend | |||
| Halswirbelsäule | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Brustwirbelsäule | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Lendenwirbelsäule | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Kreuzbein/Iliosakralgelenk | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Provokationstest Bizepssehne bezüglich Tendinitis und Ruptur | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Probe FPC (Frakturierter processus coronoideus) | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| IX. Orthopädischer Untersuchungsgang: Palpation in Seitenlage (links und rechts anliegend) Jede Gliedmaße ist einzeln von distal nach proximal zu untersuchen, beginnend an den Zehengrundgelenken. | |||
| Vordergliedmaße links | □ sämtliche Gelenke o.b.B. □ Streckschmerz – Lokalisation: □ Beugeschmerz – Lokalisation: □ Rotationsschmerz – Lokalisation: □ Lange Röhrenknochen Druckschmerz – Lokalisation: | ||
| Hintergliedmaße links | □ sämtliche Gelenke o.b.B. □ Streckschmerz – Lokalisation: □ Beugeschmerz – Lokalisation: □ Rotationsschmerz – Lokalisation: □ Lange Röhrenknochen Druckschmerz – Lokalisation: Patellaluxation □ o.b.B. □ Grad | ||
| Vordergliedmaße rechts | □ sämtliche Gelenke o.b.B. □ Streckschmerz – Lokalisation: □ Beugeschmerz – Lokalisation: □ Rotationsschmerz – Lokalisation: □ Lange Röhrenknochen Druckschmerz – Lokalisation: | ||
| Hintergliedmaße rechts | □ sämtliche Gelenke o.b.B. □ Streckschmerz – Lokalisation: □ Beugeschmerz – Lokalisation: □ Rotationsschmerz – Lokalisation: □ Lange Röhrenknochen Druckschmerz – Lokalisation: Patellaluxation □ o.b.B. □ Grad | ||
| X. Neurologischer Untersuchungsgang | |||
| Visus | Drohreaktion | □ o.b.B. □ Abweichung: | |
| „Wattebauschtest“ | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Hindernisparcours | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Hörprobe (zum Beispiel Klatschen, laute Ansprache) | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Haltung (Kopf, Gliedmaßen) | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Weitere Kopfnerven | Pupillarreflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | |
| Palpebralreflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Sensibilitätsprüfung Nase | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Schluckreflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Stellreflex vordere Gliedmaßen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Stellreflex hintere Gliedmaßen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Flexorreflex vordere Gliedmaßen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Flexorreflex hintere Gliedmaßen | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Tricepssehnenreflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Bicepssehnenreflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Tibialis-cranialis-Reflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Patellarreflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| Ischiadicusreflex | □ o.b.B. □ Abweichung: | ||
| XI. Bildgebende Diagnostik: Röntgen (durch einen Fachtierarzt, z. B. von der Gesellschaft für Röntgendiagnostik genetische beeinflussbarer Skeletterkrankungen bei Kleintieren e. V. geprüften Gutachter für Hüftgelenksdysplasie (HD) bzw. Ellbogengelenksdysplasie (ED)) | |||
| Hüfte | |||
| Lendenwirbelsäule l/l | |||
| Ellenbogen beidseits l/l und a/p | |||
| XII. Bildgebende Diagnostik: Sonographie (nur bei Verdacht) | |||
| Nur bei spezieller Indikation | □ Herz: | ||
| □ Abdomen: | |||
| □ Sehnen/Kapsel/Bänder: | |||
| □ Umfangsvermehrung: | |||
| XIII. Verhalten bei der Untersuchung (Bei Verdacht auf Verhaltensstörungen ist der Hund einer Tierärztin oder einem Tierarzt mit Zusatzbezeichnung/Fachtierarztbezeichnung Verhaltenskunde vorzustellen.) | |||
| □ gelassen, desinteressiert | □ furchtsam-scheu | ||
| □ offen-freundlich | □ panisch (Fluchtversuche) | ||
| □ freundlich-verspielt | □ defensiv-aggressiv | ||
| □ unterwürfig-sensibel | □ offensiv-aggressiv | ||
| XIV. Notwendige weiterführende Untersuchungen | |||
| Zum Beispiel, wenn aufgrund erblichen oder einer Rassedisposition beispielsweise Audiometrie bei Hunden mit Merlefaktor oder durch andere Befunde oder anderen Untersuchungen, Verdachtsdiagnosen bestehen, die den Einsatz als Assistenzhund einschränken oder ausschließen. | |||
| XV. Vorhandensein von Qualzuchtmerkmalen (entsprechend § 10 der Tierschutz-Hundeverordnung) | |||
| □ Ja ___welche ___________ □ Nein | |||
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