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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Bundeswahlordnung (BWO)
Anlage 4 (zu § 19 Absatz 2)

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 596)
Rückseite der Wahlbenachrichtigung
Wahlscheinantrag1)
(Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben
oder bei Postversand im frankierten Umschlag absenden)
     
 Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern
in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen.
 Für amtliche
Vermerke
An die
Gemeindebehörde2) ..........
..........
..........
..........
Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins
für die umseitig angegebene Wahl2)..........
(Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift)
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins3)
 □  für mich 
□  als Vertreter für nebenstehend genannte Person.
Eine schriftliche Vollmacht
oder beglaubigte Abschrift zum Nachweis meiner Berechtigung
zur Antragstellung füge ich
diesem Antrag bei.4)
Die Vollmacht kann mit diesem Formular erteilt werden (siehe 1. Kästchen unten).
Familienname: ..........
Vornamen: ..........
Geburtsdatum: ..........
Anschrift: ..........
..........
(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen3)
 □  soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
 □  soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:
..........
(Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat)
 □  wird abgeholt.
 ..........
(Datum)        (Unterschrift des Wahlberechtigten oder – bei Vertretung – des Bevollmächtigten)
 
 Vollmacht des Wahlberechtigten 
 Ich bevollmächtige3) 
  □  zur Stellung des Antrags auf Erteilung eines Wahlscheins 
  □  zur Abholung des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen 
 ..........
(Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
 
 Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. 
 
..........
(Datum)
(Unterschrift des Wahlberechtigten) 
 
   
 Erklärung des Bevollmächtigten
(nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen)
 
 Hiermit versichere ich ,
(Name, Vorname)
 
 dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme vertrete und bestätige den Erhalt der Unterlagen. 
 

(Datum)
(Unterschrift des Bevollmächtigten) 
 
 
1)
Muster für den Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen.
2)
Angaben sind von der Gemeinde voreinzutragen.
3)
Zutreffendes bitte ankreuzen.
4)
Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist (§ 27 Absatz 3 Bundeswahlordnung).