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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Gesetz zum Europäischen Gewaltschutzverfahren (EU-Gewaltschutzverfahrensgesetz - EUGewSchVG)
Anlage (zu § 10 Absatz 3)
Formblatt zur Meldung eines Verstoßes gegen eine aufgrund der Europäischen Schutzanordnung erlassene Maßnahme

(Fundstelle: BGBl. I 2014, 1969 - 1971)

Die in diesem Formblatt enthaltenen Daten sind vertraulich zu behandeln.

1Nähere Angaben zu der gefährdenden Person
1.1Familienname:
  
1.2Vorname(n):
  
1.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:
  
1.4Ggf. Aliasname(n):
  
1.5Geschlecht:
  
1.6Staatsangehörigkeit:
  
1.7Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden):
  
1.8Geburtsdatum:
  
1.9Geburtsort:
  
1.10Anschrift:
  
1.11Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt):
  
2Nähere Angaben zu der geschützten Person
2.1Familienname:
  
2.2Vorname(n):
  
2.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:
  
2.4Geschlecht:
  
2.5Staatsangehörigkeit:
  
2.6Geburtsdatum:
  
2.7Geburtsort:
  
2.8Anschrift:
  
2.9Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt):
  
3Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung
3.1Die Anordnung wurde erlassen am:
  
3.2Aktenzeichen (sofern vorhanden):
  
3.3Behörde, die die Anordnung erlassen hat
3.3.1Offizielle Bezeichnung:
  
3.3.2Anschrift:
  
4Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist, die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist
4.1Offizielle Bezeichnung:
  
4.2Zu kontaktierende Person
4.2.1Name:
  
4.2.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):
  
4.2.3Vollständige Anschrift:
  
4.2.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):
  
4.2.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):
  
4.2.6E-Mail:
  
4.2.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:
  
5Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten
5.1Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich):
 –ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält oder die sie aufsucht;
 –ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme – auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person;
 –ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung;
 –andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt.
5.2Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände):
5.3Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden:
5.4Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat:
5.5Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse:
6Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen
6.1Familienname:
  
6.2Vorname(n):
  
6.3Anschrift:
  
6.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):
  
6.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):
  
6.6E-Mail:
  
6.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:
  
7Unterzeichnender
7.1Name:
  
7.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):
  


Datum: 
  
Unterschrift des Vertreters der das Formblatt ausstellenden Behörde zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts:
  
(Gegebenenfalls) Dienststempel: