Europawahlordnung (EuWO)
Anlage 21 (zu § 36 Abs. 1)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2611;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Erklärung über den Ausschluss von der Verbindung von Wahlvorschlägen



Bundeswahlleiter
Statistisches Bundesamt

65180 Wiesbaden



Als Vertrauensperson und stellvertretende Vertrauensperson für die Liste

		Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/Name und Kennwort der sonstigen politischen Vereinigung
der
erklären wir zur Wahl des Europäischen Parlaments am			Datum	gemäß § 2 Abs. 2 und § 11 Abs. 3 des

Europawahlgesetzes den Ausschluss von der Verbindung dieser Liste mit folgenden Wahlvorschlägen des oben genannten Wahlvorschlagsberechtigten:

1.	Bezeichnung der Liste für das Land			Land
2.
3.

usw.


Ort, Datum





Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse der Vertrauensperson^*)				Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse der stellvertretenden Vertrauensperson^*)







____________________ *) Sämtliche Angaben in Maschinen- oder Druckschrift, Namen außerdem in handschriftlicher Unterschrift.

Europawahlordnung (EuWO)Anlage 21 (zu § 36 Abs. 1)