(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 125, S. 6)
[Briefkopf des Anbieters]
| Name, Vorname(n)
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| Geburtsdatum
| Geburtsort
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| Lehrgangsart: | ☐ | Basislehrgang | | Kennziffer: | |
| | ☐ | Auffrischungslehrgang | | Kennziffer: | |
| Lehrgangsdatum: | | | | bis | |
| Datum der Theorieprüfung:
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| Datum der praktischen Prüfung:
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| Mitglieder der Prüfungskommission:
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Die oben genannte Person hat den theoretischen und den praktischen Teil der Abschlussprüfung zum Sachkundigen für die Fahrgastsicherheit nach § 49 Absatz 2 bis 5 der Binnenschiffspersonalverordnung erfolgreich abgelegt.
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| Unterschrift des Lehrgangsanbieters | Stempel |
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