| ............................................................................... |
| (Bezeichnung der zuständigen Stelle) |
Herr/Frau ................................................................ | |
| geboren am ............................................................................ | in ............................................................................ |
| hat am ............................................................................ | die Prüfung zum anerkannten Abschluss |
Datum .................................................................... ............ |
Unterschrift(en) ......................................................... ......... |
(Siegel der zuständigen Stelle) |