JArbSchUV
Ausfertigungsdatum: 16.10.1990
Vollzitat:
"Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung vom 16. Oktober 1990 (BGBl. I S. 2221), die durch Artikel 19 der Verordnung vom 11. Dezember 2024 (BGBl. 2024 I Nr. 411) geändert worden ist"
Stand: | Geändert durch Art. 19 V v. 11.12.2024 I Nr. 411 |
UBS-ID | |||||||||||||
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen | |||||||||||||
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort | |||||||||||||
Beabsichtigte berufliche Tätigkeit | |||||||||||||
Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen) | |||||||||||||
☐ Augenkrankheiten | ☐ Ohrenkrankheiten | ☐ Anfallsleiden |
☐ Asthma | ☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten | ☐ Zuckerkrankheit |
☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten | ☐ Hautkrankheiten | ☐ Allergien |
☐ andere Krankheiten/Behinderungen | welche: _____________________________________________ | |
☐ Operationen/Unfälle | welche: _____________________________________________ | |
wann: ______________________________________________ | ||
☐ noch Beschwerden/Folgen | ||
welche: _____________________________________________ |
☐ Husten | ☐ Atemnot | ☐ Kopfschmerz |
☐ Schwindel | ☐ Ohnmacht | ☐ Hautausschläge |
☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________ |
☐ Zurzeit in ärztlicher Behandlung | Grund: _________________________________________ |
☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahme | welche: ________________________________________ |
Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen. |
(Datum) | (Unterschrift des Personensorgeberechtigten) | (Unterschrift des Jugendlichen) |
UBS-ID | |||||||||||||
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen | |||||||||||||
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort | |||||||||||||
Berufliche Tätigkeit | Arbeitgeber mit Anschrift | ||||||||||||
Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen) | |||||||||||||
Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat) | Name und Anschrift des Arztes | ||||||||||||
☐ Augenkrankheiten | ☐ Ohrenkrankheiten | ☐ Anfallsleiden |
☐ Asthma | ☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten | ☐ Zuckerkrankheit |
☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten | ☐ Hautkrankheiten | ☐ Allergien |
☐ andere Krankheiten/Behinderungen | welche: _____________________________________________ | |
☐ Operationen/Unfälle | welche: _____________________________________________ | |
wann: ______________________________________________ | ||
☐ noch Beschwerden/Folgen | ||
welche: _____________________________________________ |
☐ Husten | ☐ Atemnot | ☐ Kopfschmerz |
☐ Schwindel | ☐ Ohnmacht | ☐ Hautausschläge |
☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________ |
☐ Zurzeit in ärztlicher Behandlung | Grund: _________________________________________ |
☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahme | welche: ________________________________________ |
Arbeitsunfähigkeit insgesamt |
|
Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn. |
(Datum) | (Unterschrift des Personensorgeberechtigten) | (Unterschrift des Jugendlichen) |
Name, Vorname des Jugendlichen, Geburtsdatum5 |
Haut | ☐ Ekzem | ☐ Akne | ☐ Sonstiges: _______________ |
Visus | ☐ eingeschränkt | ☐ ausreichend mit Sehhilfe korrigiert |
Farbtüchtigkeit (pseudoisochromatische Farbtafeln oder Testgerät) | ☐ rot/grün gestört | ☐ andere Störung: ___________ |
Hörvermögen | ☐ rechts eingeschränkt | ☐ links eingeschränkt |
Lungen | ☐ Nebengeräusche | ☐ Sonstiges: _______________ |
Herz-Kreislauf | ☐ Rhythmusstörungen | ☐ pathologisches Geräusch | ☐ Sonstiges: _______________ |
Puls im Sitzen (n/min) | ___________ | |
Blutdruck im Sitzen (systolisch) (mmHg) | ___________ | |
Blutdruck im Sitzen (diastolisch) (mmHg) | ___________ |
Abdomen | ☐ Druckschmerz | ☐ Bruch/-anlage | ☐ pathologische Resistenz |
☐ Sonstiges: _____________________________ |
Wirbelsäule | ☐ statische Auffälligkeiten | ☐ Bewegungseinschränkungen ______________________ |
Extremitäten | ☐ Durchblutungsstörung ____________________________________________________ |
☐ Bewegungseinschränkungen ______________________________________________ | |
☐ Sensibilitätsstörung ______________________________________________________ | |
☐ Kraftminderung _________________________________________________________ |
Name, Vorname des Jugendlichen, Geburtsdatum6 |
Haut | ☐ Ekzem | ☐ Akne | ☐ Sonstiges: _______________ |
Visus | ☐ eingeschränkt | ☐ ausreichend mit Sehhilfe korrigiert |
Farbtüchtigkeit (pseudoisochromatische Farbtafeln oder Testgerät) | ☐ rot/grün gestört | ☐ andere Störung: ___________ |
Hörvermögen | ☐ rechts eingeschränkt | ☐ links eingeschränkt |
Lungen | ☐ Nebengeräusche | ☐ Sonstiges: _______________ |
Herz-Kreislauf | ☐ Rhythmusstörungen | ☐ pathologisches Geräusch | ☐ Sonstiges: _______________ |
Puls im Sitzen (n/min) | ___________ | |
Blutdruck im Sitzen (systolisch) (mmHg) | ___________ | |
Blutdruck im Sitzen (diastolisch) (mmHg) | ___________ |
Abdomen | ☐ Druckschmerz | ☐ Bruch/-anlage | ☐ pathologische Resistenz |
☐ Sonstiges: _____________________________ |
Wirbelsäule | ☐ statische Auffälligkeiten | ☐ Bewegungseinschränkungen ______________________ |
Extremitäten | ☐ Durchblutungsstörung ____________________________________________________ |
☐ Bewegungseinschränkungen ______________________________________________ | |
☐ Sensibilitätsstörung ______________________________________________________ | |
☐ Kraftminderung _________________________________________________________ |
Angaben zur Arbeitsvorgeschichte: Wegdauer zu/von der Arbeitsstätte: ______________. Beginn und Ende der Arbeitszeit: _______________. Wechselschicht ☐ Sind seit Arbeitsaufnahme gesundheitliche Beschwerden aufgetreten und wenn ja, wurden diese in Verbindung mit der ausgeübten Tätigkeit gebracht? _______________________________________________________________________________________ |
Ist ein Ausbildungs-/Arbeitsverhältnis aus gesundheitlichen Gründen abgebrochen worden? Wenn ja, weshalb? _______________________________________________________________________________________ |
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen (Versichertenstammdaten) | Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet. Nach § 40 Absatz 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden. | ||
☐ Erstuntersuchung (gem. § 32 Abs. 1 JArbschG) | |
☐ Erste Nachuntersuchung (gem. § 33 Abs. 1 JArbSchG) | ☐ Weitere Nachuntersuchung (gem. § 34 JArbSchG) |
☐ Außerordentliche Nachuntersuchung (gem. § 35 JArbSchG) | ☐ Angeordnete Nachuntersuchung (gem. § 42 JArbSchG) |
☐ | Überwiegendes Stehen. |
☐ | Überwiegendes Gehen. |
☐ | Überwiegendes Sitzen. |
☐ | Häufiges Einnehmen einer Zwangshaltung (z. B. Bücken, Hocken, Knien) _____________________________ |
☐ | Häufiges Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel. |
☐ | Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr. |
☐ | Arbeiten mit besonderen klimatischen Belastungen (z. B. Kälte, Hitze, Nässe, Zugluft, starke Temperaturschwankungen) _________________________________ |
☐ | Arbeiten mit physikalischen Belastungen (z. B. Lärm, mechanische Schwingungen/Erschütterungen) _________________________________________ |
☐ | Arbeiten mit chemischer Belastung für die Haut oder der Schleimhäute durch Gase, Stäube, Dämpfe, Rauch ___________________________________________________________________________________ |
☐ | Arbeiten, die die volle Sehkraft ohne Sehhilfe erfordern. |
☐ | Arbeiten, die die Farbtüchtigkeit erfordern. |
☐ | Sonstige Arbeiten: _________________________________________________________________________ |
☐ | Normalbefund | |
☐ | Eine außerordentliche Nachuntersuchung nach § 35 Absatz 1 JArbSchG wird angeordnet: | |
nach Ablauf von Monaten __________________________ | ||
spätestens bis zum _______________________________ | ||
☐ | Es wird empfohlen, dass der Jugendliche sich möglichst bald einem Arzt/Zahnarzt vorstellt, wegen _______________________________________________________________________________________ | |
Empfehlungen: ________________________________________________________________________________ |
(Ort, Datum der abschließenden Beurteilung) | (Unterschrift des untersuchenden Arztes) |
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen9 (Versichertenstammdaten) | Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet. Nach § 40 Absatz 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden. | ||
☐ Erstuntersuchung (gem. § 32 Abs. 1 JArbschG) | |
☐ Erste Nachuntersuchung (gem. § 33 Abs. 1 JArbSchG) | ☐ Weitere Nachuntersuchung (gem. § 34 JArbSchG) |
☐ Außerordentliche Nachuntersuchung (gem. § 35 JArbSchG) | ☐ Angeordnete Nachuntersuchung (gem. § 42 JArbSchG) |
☐ | Überwiegendes Stehen. |
☐ | Überwiegendes Gehen. |
☐ | Überwiegendes Sitzen. |
☐ | Häufiges Einnehmen einer Zwangshaltung (z. B. Bücken, Hocken, Knien) _____________________________ |
☐ | Häufiges Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel. |
☐ | Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr. |
☐ | Arbeiten mit besonderen klimatischen Belastungen (z. B. Kälte, Hitze, Nässe, Zugluft, starke Temperaturschwankungen) _________________________________ |
☐ | Arbeiten mit physikalischen Belastungen (z. B. Lärm, mechanische Schwingungen/Erschütterungen) _________________________________________ |
☐ | Arbeiten mit chemischer Belastung für die Haut oder der Schleimhäute durch Gase, Stäube, Dämpfe, Rauch ___________________________________________________________________________________ |
☐ | Arbeiten, die die volle Sehkraft ohne Sehhilfe erfordern. |
☐ | Arbeiten, die die Farbtüchtigkeit erfordern. |
☐ | Sonstige Arbeiten: _________________________________________________________________________ |
(Ort, Datum der abschließenden Beurteilung) | (Unterschrift des untersuchenden Arztes) |