| Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht | Deutsche Bundesbank Hauptverwaltung | wird durch die Dt. Bundesbank ausgefüllt | ||||||||||
___________________________ | Identnummer Geschäftsleiter/in1 | |||||||||||
| Identnummer des Instituts | ||||||||||||
| ☐ Herr | ☐ Frau |
| Nachname, sämtliche Vornamen | |||
| Geburtsdatum | Geburtsort | ||
| Wohnsitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) | |||
| als Geschäftsleiter/in1 tätig bei (Firma, Rechtsform und Sitz des Instituts [lt. Registereintragung] mit PLZ) | Identnummer (falls bekannt) | ||
| ☐ | Institut (Kreditinstitut gem. § 1 Abs. 1 KWG, Finanzdienstleistungsinstitut gem. § 1 Abs. 1a KWG, Finanzholding- oder gemischte Finanzholding-Gesellschaft gem. Art. 4 Abs. 1 Nr. 20 und 21 CRR2 , Zahlungsinstitut gem. § 1 Abs. 1 Nr. 1 ZAG, E-Geld-Institut gem. § 1 Abs. 2 Nr. 1 ZAG, Wertpapierinstitut gem. § 2 Abs. 1 WpIG oder Institut gem. § 2 Abs. 4 Nr. 1 bis 3 KMAG) | ☐ | sonstigen Unternehmen | ||
| mit Wirkung vom: _____________ | |||||
| ☐ | Beginn der zusätzlichen Tätigkeit | ||||
| ☐ | Beendigung der zusätzlichen Tätigkeit | ||||
| ☐ | als Geschäftsleiter/in | ☐ | als Aufsichtsratsmitglied | ☐ | als Verwaltungsratsmitglied |
| ☐ | als Mitglied des Beirats3 | ||||
| Firma, Rechtsform und Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZ und Staat; Register-Nr./Amtsgericht, Wirtschaftszweig; Identnummer (falls bekannt) | wird durch die Dt. Bundesbank ausgefüllt | |||||||||||
| Kreditnehmereinheit-Nr. des Unternehmens | ||||||||||||
| Identnummer des Unternehmens | ||||||||||||
| Ort/Datum | eigenhändige Unterschrift Geschäftsleiter/in1 | |