| Ausstellende Behörde: . . . . . . . . . . |
| Versandort und -land: . . . . . . . . . . |
| | | |
| I. | Anzahl der Tiere: . . . . . . . . . . |
| | (in Worten) |
| II. | Herkunft der Tiere: | |
| | Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): . . . . . . . . . . |
| | . . . . . . . . . . |
| | Die Tiere werden versandt von . . . . . . . . . . |
| | | (vollständige Angabe des Verladeorts) |
| | Name und Anschrift des Versenders: . . . . . . . . . . |
| | | |
| III. | Bestimmung der Tiere: | |
| | Name und Anschrift des Empfängers: . . . . . . . . . . |
| | Die Tiere werden versandt nach . . . . . . . . . . |
| | | (Bestimmungsland und -ort) |
| | mit folgendem Transportmittel: . . . . . . . . . . |
| | | |
| IV. | Angaben zur Identifizierung der Tiere: | |