- 1.
- Name und Anschrift des Auskunftspflichtigen, 
- 2.
- für die Erhebungen nach § 1 Abs. 1 Nr. 1 Name und Anschrift der Pflegeeinrichtung, 
- 3.
- für die Erhebungen nach § 1 Abs. 1 Nr. 2 das Kennzeichen für den Leistungsträger, 
- 4.
- Name, Kontaktdaten der für Rückfragen zur Verfügung stehenden Person.