| Ausstellende Behörde: | ||
| Versandort und -land: | ||
| I. | Anzahl der Tiere: | |
| (in Worten) | ||
| II. | Herkunft der Tiere: | |
| Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): | | |
| Die Tiere werden versandt von | ||
| (vollständige Anschrift des Verladeorts) | ||
| Name und Anschrift des Versenders: | ||
| III. | Bestimmung der Tiere: | |
| Name und Anschrift des Empfängers: | ||
| Die Tiere werden versandt nach | ||
| (Bestimmungsland und -ort) | ||
| mit folgendem Transportmittel: | ||
| IV. | Angaben zur Identifizierung der Tiere: |
| Amtliches Kennzeichen | Geschlecht | Rasse | Alter (Monate) |
|---|---|---|---|
| V. | Bescheinigung: | |
| Die zuständige Behörde bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere den Bestimmungen des § 14a Absatz 6 Nummer 1 der Schweinepest-Verordnung entsprechen. | ||
| Ausgefertigt in | am |
| (Ort) | (Datum) |
| (Dienstsiegel)1 | |
| (Unterschrift des Vertreters der zuständigen Behörde) | |
| (Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung des Unterzeichners) | |