(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 3461;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Verschreibung eines Fütterungsarzneimittels
(Hersteller mit Sitz in anderem EU- oder EWR-Mitgliedstaat)
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I Vom Tierarzt auszufüllen I
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I 1 Name und Anschrift des Tierarztes I 2 Datum I
I I (Gültigkeit: I
I I 3 Wochen) I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 3 Name und Anschrift des Fütterungsarzneimittel- I 4 Land I
I Herstellers I I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 5 Name und Anschrift des Tierhalters I 6 Kreis I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 7 Tierart und Identität der Tiere I 8 Tierzahl I 9 Durchschnitt- I
I I I liches Gewicht
I I I der Tiere I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 10 Indikation I 11 Behandlungs- I
I I dauer (Tage) I
I I-----------------I
I I 12 Wartezeit I
I I (Tage) I
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I 13 Bezeichnung der Arzneimittel-Vormischung und I 14 Menge I
I verantwortlicher pharmazeutischer Unternehmer, I I
I Zulassungs-/Registrier-Nr. I I
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I 15 Bezeichnung der vergleichbaren in Deutschland zugelassenen I
I Arzneimittel-Vorschmischung, Zulassungs-/Registrier-Nr. I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 16 Bezeichnung des Mischfuttermittels I 17 Menge I
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I 18 Prozentsatz, zu dem das Fütterungsarzneimittel die tägliche I
I Futterration, bei Wiederkäuern ggf. den täglichen Bedarf I
I an Ergänzungsfuttermitteln, zu decken bestimmt ist: I
I ......... % I
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I 19 Anleitung für die Verwendung (z. B. Beginn, Ende, Gegenanzeigen, I
I Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln) I
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I 20 Anschrift der für den Tierhalter zuständigen I
I Arzneimittelüberwachungsbehörde I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 21 Eigenhändige Unterschrift des Tierarztes: I
I .......................... I
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I Vom Hersteller auszufüllen
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I 22 Hergestellt am I 23 Ausgeliefert am I 24 Haltbar bis I 25 Chargen-Nr.
I I I I I
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I 26 Ordnungsgemäße Ausführung wird bestätigt. I
I I
I Eigenhändige Unterschrift des Herstellers: ......................... I
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I Von der für die arzneimittelrechtliche Überwachung des Herstellers I
I zuständigen Behörde auszufüllen I
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I 27 Hiermit wird bescheinigt, dass das oben bezeichnete Fütterungs- I
I arzneimittel von einer zugelassenen Person entsprechend der I
I Richtlinie 90/167/EWG hergestellt wurde. I
I ................... .................. I
I Siegel der Veterinärbehörde (Ort, Datum) Unterschrift I
I (Name, Amtsbezeichnung) I
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Hinweis für den Tierarzt: Original und 1. Durchschrift an Hersteller,
2. Durchschrift verbleibt beim Tierarzt.
Hinweis für den Hersteller: Original verbleibt beim Hersteller,
Durchschrift mit Fütterungsarzneimittel an Tierhalter.
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