| für Schafe □ | für Ziegen □ |
| Angaben zum abgebenden Betrieb | |
| Name: | |
| Anschrift: | |
| Registriernummer: | |
| Angaben zum Bestimmungsbetrieb (Tierhalter/Schlachthof)1 | |
| Name: | |
| Anschrift: | |
| oder Registriernummer: | |
| bei Wanderschafherden: | Bestimmungsort oder Ablichtung der Genehmigung nach § 10 Absatz 12 |
| Angaben zu den zu verbringenden Tieren | |||
| Anzahl Schafe3 : | Anzahl Ziegen3 : | ||
| Kennzeichen: | |||
| Angaben zum Transportmittel | |
| Transportunternehmen: | |
| Name: | |
| Anschrift: | |
| Registriernummer: | |
| Transportmittel: | |
| Kraftfahrzeugkennzeichen: | |
| Ort, Datum | Unterschrift des abgebenden Tierhalters |
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