| Name, Vorname ........................,........................ | |
| Geburtsdatum .................................. | |
| Geburtsort ................................ |
| hat in der Zeit vom ............. bis ............. in der Abteilung .......................................... | |
| des Universitätskrankenhauses ............................... | |
| unter meiner Aufsicht und Anleitung das Stellen der rechtfertigenden Indikation, die technische Durchführung und die Befundung von Röntgenuntersuchungen unter den speziellen Gesichtspunkten des Strahlenschutzes in dem Anwendungsgebiet Intraorale Röntgendiagnostik mit dentalen Tubusgeräten, Panoramaschichtaufnahmen und Fernröntgenaufnahmen des Schädels erlernt. |
| Patient/Patientin | gesamt | davon Indikation | davon technische Durchführung | davon Befundung | |
|---|---|---|---|---|---|
| Röntgenuntersuchung des/der | ..........: | .......... | .......... | .......... | .......... |
| Röntgenuntersuchung des/der | ..........: | .......... | .......... | .......... | .......... |
| Röntgenuntersuchung des/der | ......... : | .......... | .......... | .......... | .......... |
| Röntgenuntersuchung des/der | ..........: | .......... | .......... | .......... | .......... |
| Röntgenuntersuchung des/der | ..........: | ........ | .......... | .......... | .......... |
| Die Anzahl der von Herrn/Frau ........................ durchgeführten Untersuchungen lassen sich durch den von ihm/ihr geführten und mir vorgelegten Tätigkeitsbericht belegen. Die Befundung erfolgte zu etwa …… Prozent durch eine Fallsammlung. | |
Ich bin Arzt/Ärztin/Zahnarzt/Zahnärztin/Facharzt/Fachärztin/Fachzahnarzt/Fachzahnärztin für ...................................... | |
| .......................................................................... | |
| und besitze die Fachkunde im Strahlenschutz nach der Strahlenschutzverordnung im Teilgebiet/in den Teilgebieten | |
| .......................................................................... |
| Ort, Datum ........................,........................ | |
................................................................................................ (Unterschrift des beaufsichtigenden Arztes/Zahnarztes bzw. der beaufsichtigenden Ärztin/Zahnärztin) | |
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