Ausgegeben | ||
(Dienstsiegel der Dienststelle des Kreiswahlleiters) | ................................................................, den .................................................. | |
Der Kreiswahlleiter | ||
Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift | ||||
A oder B | den Kreiswahlvorschlag der | .................................................................................................................................................................................................................................. (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | ||
den Kreiswahlvorschlag der | .................................................................................................................................................................................................................................. (Kennwort des anderen Kreiswahlvorschlages) | |||
bei der Wahl zum ............................ Deutschen Bundestag, | ||||
in dem ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ (Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -)1) | ||||
als Bewerber im Wahlkreis ...................................................................................................................................................................................................................................................... (Nummer und Name) | ||||
benannt ist. | ||||
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Familienname) | ||||
............................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................... (Vornamen) (Geburtsdatum) | ||||
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Straße und Hausnummer - Hauptwohnung -)2) | ||||
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Postleitzahl, Wohnort - Hauptwohnung -)2) | ||||
Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung des Wahlrechts eingeholt wird.3) | ||||
............................................. (Datum) | ............................................................................................. (Persönliche und handschriftliche Unterschrift) | |||
Zusatz für A | ||||
Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift für den Fall der Nichtanerkennung der oben unter A genannten Vereinigung als Partei den obigen Kreiswahlvorschlag als anderen Kreiswahlvorschlag unter dem Kennwort | ||||
............................................................................................. (Kennwort des Kreiswahlvorschlages) | ||||
.............................................. (Datum) | ............................................................................................. (Persönliche und handschriftliche Unterschrift) | |||
(Nicht vom Unterzeichner ausfüllen) | ||||
Bescheinigung des Wahlrechts4) | ||||
Der/Die vorstehende Unterzeichner(in) ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. Er/Sie erfüllt die sonstigen Voraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und im oben bezeichneten Wahlkreis wahlberechtigt. | ||||
(Dienstsiegel) | ...................................................., den ................................................ | |||
Die Gemeindebehörde | ||||
............................................................................................................ | ||||
Herr/Frau | ||
Familienname: ...................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
Vornamen: ............................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||
Geburtsdatum: ...................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
Anschrift (Hauptwohnung) | ||
Straße, Hausnummer: .......................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
Postleitzahl, Wohnort: .......................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. Er/Sie erfüllt die sonstigen Wahlrechtsvoraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und | ||
ist im Wahlkreis ............................................................................................................................................................................................................................................................................... (Nummer und Name) | ||
wahlberechtigt. | ||
(Dienstsiegel) | ...................................................., den ................................................ | |
Die Gemeindebehörde | ||
............................................................................................................ |
Datenschutzhinweise auf der Rückseite |