| 1. Angaben zum/zur □ Wertpapierinstitut □ Investmentholdinggesellschaft | |
| Firma (laut Registereintragung) | |
| Sitz mit PLZ | |
| BAK-Nummer | |
| Ident-Nummer (soweit vorhanden) | |
| 2. Angaben zur Person | □ Herr □ Frau | |
| Familienname | ||
| Geburtsname | ||
| Sämtliche Vornamen | ||
| Geburtsdatum | ||
| Geburtsort, Geburtsstaat | ||
| Staatsangehörigkeit | ||
| Anschrift des Hauptwohnsitzes | ||
| Straße, Hausnummer | ||
| Postleitzahl | ||
| Ort | ||
| Staat | ||
| Persönliche nationale Identifikationsnummer1 | ||
| Kontaktdaten | ||
| Telefon | ||
| Funktion2 | ||
| 3. Liste von Referenzpersonen(soweit vorhanden; ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen) | ||
| Name, Vornamen | Kontaktdaten | Empfehlungsschreiben |
| Anlage Nummer __ | ||
| Anlage Nummer __ | ||
| Anlage Nummer __ | ||
| 4. Angaben zur Zuverlässigkeit sowie zu finanziellen und nichtfinanziellen Interessen oder Beziehungen3 | ||
| Bestanden und/oder bestehen gegen den unter 2. Angegebenen strafrechtliche Ermittlungen und Verfahren, einschlägige Zivil- und Verwaltungssachen und Disziplinarmaßnahmen (einschließlich des Verbots der Tätigkeit als Unternehmensleiter, Konkurs-, Insolvenz- oder ähnliche Verfahren)? □ Nein. □ Ja. Die Verfahren und Sanktionen sind einzeln aufzuführen und zu erläutern.Amtliche Urkunden4 oder andere gleichwertige Dokumente sind als Nachweis beizufügen. Bei laufenden Ermittlungen können die Informationen in Form einer ehrenwörtlichen Erklärung vorgelegt werden. | ||
| 1. | Anlage Nummer __ | |
| 2. | Anlage Nummer __ | |
| Wurde dem unter 2. Angegebenen die zur Ausübung einer Handelstätigkeit, einer Geschäftstätigkeit oder eines Berufs erforderliche Eintragung, Zulassung, Mitgliedschaft oder Lizenz verweigert, entzogen, widerrufen oder beendigt? Erfolgte ein Ausschluss durch eine Aufsichtsbehörde oder eine staatliche Einrichtung oder durch einen Berufsverband oder eine Berufsvereinigung? □ Nein. □ Ja. Die Verfahren und Sanktionen sind einzeln aufzuführen und zu erläutern. | ||
| 1. | Anlage Nummer __ | |
| 2. | Anlage Nummer __ | |
| Wurde der unter 2. Angegebene aus einer Arbeitsstelle, einer Vertrauensstellung oder einem Treuhandverhältnis oder ähnlichen Situationen entlassen? □ Nein. □ Ja. Die Verfahren und Sanktionen sind einzeln aufzuführen und zu erläutern. | ||
| 1. | Anlage Nummer __ | |
| 2. | Anlage Nummer __ | |
| Wurde eine Zuverlässigkeits- oder Eignungsprüfung des unter 2. Angegebenen bereits von einer anderen Aufsichtsbehörde durchgeführt? □ Nein. □ Ja. Es ist das Datum der Beurteilung und der Name der betreffenden Behörde anzugeben und ein Nachweis über das Ergebnis der Beurteilung beizufügen. | ||
| 1. | Anlage Nummer __ | |
| 2. | Anlage Nummer __ | |
| Bestehen zwischen dem unter 2. Angegebenen oder seinen nahen Angehörigen finanzielle Interessen oder Beziehungen zu Mitgliedern des Leitungsorgans und Inhabern von Schlüsselfunktionen in demselben Wertpapierinstitut sowie dessen Mutter- oder Tochterunternehmen sowie bei Anteilseignern? □ Nein. □ Ja. Es sind Angaben zu Art und Umfang der finanziellen Interessen oder Beziehungen zu machen. | ||
| 1. | Anlage Nummer __ | |
| 2. | Anlage Nummer __ | |
| Bestehen zwischen dem unter 2. Angegebenen oder seinen nahen Angehörigen familiäre oder sonstige enge Beziehungen zu Mitgliedern des Leitungsorgans und Inhabern von Schlüsselfunktionen in demselben Wertpapierinstitut sowie dessen Mutter- oder Tochterunternehmen sowie bei Anteilseignern? □ Nein. □ Ja. Es sind nähere Angaben zu den familiären und sonstigen engen Beziehungen zu machen. | ||
| 1. | Anlage Nummer __ | |
| 2. | Anlage Nummer __ | |
| 5. Angaben zu weiteren Tätigkeiten(für Prokuristen, Inhaber von Schlüsselfunktionen und Verhinderungsvertreter nicht relevant) | ||||
| Hat der unter 2. Angegebene weitere Leitungs- und Aufsichtsfunktionen inne? □ Nein. □ Ja. Die Leitungs- und Aufsichtsfunktionen sind einzeln aufzuführen (ggf. auf einem gesonderten Blatt). | ||||
| Name des Unternehmens, Sitz | Organ, Funktion im Organ | tätig seit | unter Aufsicht der BaFin | Angaben zur Mandatshöchstzahlberechnung (als Eines zu zählen; nicht zu berücksichtigen) |
| 6. Angaben zur Mindestzeit, die der Ausübung der Funktionen des unter 2. Angegebenen innerhalb des Unternehmens gewidmet werden wird. (für Prokuristen, Inhaber von Schlüsselfunktionen und Verhinderungsvertreter nicht relevant) |
| 7. Unterschrift | |
| Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Über etwaige nachträglich auftretende Änderungen werde ich unverzüglich in Schriftform gegenüber der Bundesanstalt berichten. Ich bin mir bewusst, dass unvollständige oder falsche Angaben in der Selbstauskunft die persönliche Zuverlässigkeit berühren. | |
| Ort/Datum | eigenhändige Unterschrift |
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