(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt
Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten |
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Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument) |
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Name und Vorname des untersuchenden Arztes |
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Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit |
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Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
- ☐
Dauerhaft untauglich
- ☐
Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________
- ☐
Tauglich ohne Einschränkungen
- ☐
Tauglichkeit befristet bis ____________
* - ☐
Tauglich unter der Voraussetzung, dass das Patent der untersuchten Person vor dem 1. April 2004 erteilt worden ist
- ☐
Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen
- ☐
01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
- ☐
02 Hörhilfe erforderlich
- ☐
03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
- ☐
04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
- ☐
05 Nur bei Tageslicht
- ☐
06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
- ☐
07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens __________________________
- ☐
08 Beschränkter Bereich __________________________
- ☐
09 Beschränkte Aufgabe __________________________
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Datum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin | | |