(Fundstelle: Anlageband zu BGBl. I 2021, Ausgabe 81 vom 6. Dezember 2021, S. 22)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt
Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten |
|
Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument) |
| |
Name und Vorname des untersuchenden Arztes |
|
Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit |
| |
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein und in Bezug auf das Hörvermögen) und in Bezug auf das Sehvermögen nach § 23 der Binnenschiffspersonalverordnung mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
- ☐
Dauerhaft untauglich
- ☐
Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________
- ☐
Tauglich ohne Einschränkungen
- ☐
Tauglichkeit befristet bis ____________
* - ☐
Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen
- ☐
01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
- ☐
02 Hörhilfe erforderlich
- ☐
03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
- ☐
04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
- ☐
05 Nur bei Tageslicht
- ☐
06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
- ☐
07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens __________________________
- ☐
08 Beschränkter Bereich __________________________
- ☐
09 Beschränkte Aufgabe __________________________
| | Stempel |
| | |
Datum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin | | |