| An den | ||||
| Landeswahlleiter |
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| ......................................................................... | ||||
| ......................................................................... | ||||
| Landesliste | ||||
| der Partei ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||||
(Name der Partei und Anschrift - i.d.R. des Landesverbandes - sowie ihre Kurzbezeichnung) | ||||
| .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||||
| für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................................................................................................................................................................................................................... | ||||
| 1. | Auf Grund der §§ 18ff. des Bundeswahlgesetzes und des § 39 der Bundeswahlordnung werden als Bewerber für das Land .....................................................................................................................................................................................1) vorgeschlagen: | |||||
| Lfd. Nr. | Familienname - Vornamen | Beruf oder Stand | Geburtsdatum - Geburtsort | Anschrift (Hauptwohnung) - Straße, Hausnummer - Postleitzahl, Wohnort | ||
| 1 | .................................................................... | .............................. | ........................................................ | |||
| .................................................................... | .............................. | ........................................................ | ||||
| 2 | .................................................................... | .............................. | ........................................................ | |||
| .................................................................... | .............................. | ........................................................ | ||||
| usw. | ||||||
| 2. | Vertrauensperson für die Landesliste ist: | |||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
(Familienname, Vorname) | ||||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse) | ||||||
| Stellvertretende Vertrauensperson ist: | ||||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
(Familienname, Vorname) | ||||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse) | ||||||
| 3. | Der Landesliste sind ..................... Anlagen beigefügt, und zwar | |||||
| a) | ................. Zustimmungserklärungen mit den Versicherungen an Eides statt zur Parteimitgliedschaft der Bewerber, | |||||
| b) | ................. Bescheinigungen der Wählbarkeit der Bewerber, | |||||
| c) | Unterstützungsunterschriften mit dem Nachweis der Wahlberechtigung der Unterzeichner,2) | |||||
| d) | eine Ausfertigung der Niederschrift über die Beschlussfassung der Mitglieder- oder Vertreterversammlung nebst Versicherung an Eides statt (§ 27 Abs. 5 in Verbindung mit § 21 Abs. 6 des Bundeswahlgesetzes), | |||||
| e) | eine Vollmacht der anderen beteiligten Vorstände.3) | |||||
| ............................................, den .................................. | ||||||
| ........................................................................... (Name) | ........................................................................... (Name) | ........................................................................... (Name) | ||||
| ........................................................................... (Funktion) | ........................................................................... (Funktion) | ........................................................................... (Funktion) | ||||