Ausgegeben | |
........................................, den ........................................ | |
(Dienstsiegel der Dienststelle des Landeswahlleiters) | Der Landeswahlleiter |
Unterstützungsunterschrift | |
Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift die Landesliste der Partei .................................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
(Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | |
bei der Wahl zum ..................................... Deutschen Bundestag | |
für das Land ......................................................................................................................... (Name des Landes) | |
(Vollständig in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen) | |
Familienname: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
Vornamen: .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
Geburtsdatum: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
Anschrift (Hauptwohnung) | |
Straße, Hausnummer:1) .......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
Postleitzahl, Wohnort: ............................................................................................................................................................................................................................................................ | |
Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung des Wahlrechts eingeholt wird.2) | |
........................................, den ........................................ | |
......................................................................................... | |
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift) | |
(Nicht vom Unterzeichner auszufüllen) | |
Bescheinigung des Wahlrechts3) | |
Der/Die vorstehende Unterzeichner(in) ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. Er/Sie erfüllt die sonstigen Wahlrechtsvoraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und im oben bezeichneten Land wahlberechtigt. | |
........................................, den ........................................ | |
Die Gemeindebehörde | |
(Dienstsiegel) | |
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Herr/Frau | ||
Familienname:.................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||
Vornamen: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ | ||
Geburtsdatum: ................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||
Anschrift (Hauptwohnung) | ||
Straße, Hausnummer: ..................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
Postleitzahl, Wohnort: ..................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. | ||
Er/Sie erfüllt die sonstigen Wahlrechtsvoraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und | ||
ist im Land .................................................................................................................................................................................................................................................................................. (Name des Landes) | ||
wahlberechtigt. | ||
................................................................., den ........................................ | ||
(Dienstsiegel) | Die Gemeindebehörde | |
.................................................................................................................... |
Datenschutzhinweise auf der Rückseite |