| Gemeinde .................................................... | Wahlbezirk .............................................. | 
| Kreis ........................................................... | |
| Wahlkreis .................................................... | |
| Land ........................................................... | |
| Beurkundung des Abschlusses des Wählerverzeichnisses | |
| für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................ | |
| Das Wählerverzeichnis umfasst ................. Blätter. | |||||||
| Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 2 der Bundes- wahlordnung2)  | Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 3 der Bundes- wahlordnung3)  | ||||||
| Kennbuchstabe | |||||||
  | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis ohne Sperrvermerk "W" (Wahlschein)  | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
  | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis mit Sperrvermerk "W" (Wahlschein)  | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
  | Im Wählerverzeichnis insgesamt eingetragen  | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
| ____ | ____ | ||||||
| ..................................., (Ort)  | ..................................., (Ort)  | ||||||
| den .......................... | den .......................... | ||||||
| Der Wahlvorsteher | Der Wahlvorsteher | ||||||
| ................................... | ................................... | ||||||
(Dienstsiegel)  | ......................................................., den ..................................... Die Gemeindebehörde  | ||||||
| ...................................................................................................... | |||||||