| Wahlschein für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ..................................................................................................................................................................... | |||||||||
| (Zu den Ziffern1) bis4) finden Sie Hinweise in den Erläuterungen) | |||||||||
| Nur gültig für den Wahlkreis ...................................................... | |||||||||
| Herr/Frau | |||||||||
Wahlschein-Nr. ............................................................................................. | |||||||||
| .............................................................................. | Wählerverzeichnis-Nr. ................................................................................. | ||||||||
| .............................................................................. | oder vorgesehener Wahlbezirk | ||||||||
| .............................................................................. | ...................................................................................................... | ||||||||
| .............................................................................. | □ 1) Wahlschein gem. § 25 Abs. 2 BWO. | ||||||||
geboren am ................................................................................................... | |||||||||
| 2) wohnhaft in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) ...................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
| kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem oben genannten Wahlkreis teilnehmen | |||||||||
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| ..................................................., den ................................................ Die Gemeindebehörde | |||||||||
| (Dienstsiegel) | |||||||||
| ............................................................................................................ (Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheines entfallen) | |||||||||
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| Versicherung an Eides statt zur Briefwahl3) | |||||||||
| Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/der Verwaltungsbehörde des Kreises/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson4) gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe. | |||||||||
| Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson4) | |||||||
| ................................................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) | ............................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) | ||||||||
Weitere Angaben in Blockschrift! | |||||||||
| ...................................................................................................................................... (Vor- und Familienname) | |||||||||
| ...................................................................................................................................... (Straße, Hausnummer) | |||||||||
| ...................................................................................................................................... (Postleitzahl) (Wohnort) | |||||||||
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