Verordnung über die Verwaltung und Ordnung des Seelotsreviers Ems (Ems-Lotsverordnung - Ems LV)
Anlage 2 (zu § 8 Abs. 1, § 9 Abs. 1 und 2 und § 10 Abs. 3)
Bescheinigung
zum Nachweis der Befreiung von der Lotsenannahmepflicht *)

Bescheinigung
zum Nachweis der Voraussetzungen zur Befreiung von der Lotsenannahmepflicht *)
(bitte in Druckschrift ausfüllen)
Schiffsname: ..................................................................
Rufzeichen/IMO-Nummer .........................................................
BRT/BRZ/Länge ü. a./Breite ü. a. ..............................................
Name und Kontaktadresse des Schiffsführers/Stellvertreter des
Schiffsführers **) ............................................................
Ich versichere hiermit als Schiffsführer/Stellvertreter des Schiffsführers **),
die Richtigkeit der nachstehenden Angaben und dass ich über ausreichende
deutsche Sprachkenntnisse verfüge.
                                                ...............................
                                                      Datum, Unterschrift
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       I          I     Fahrstrecke     I Unterschrift   I        Lotse
       I          I---------------------I des Schiffs-   I-----------------------
       I          I          I          I führers/       I          I
       I Datum    I          I          I Stellvertreters  Name in  I
 lfd.  I der      I          I          I des Schiffs-   I Druck-   I
 Nr.   I Lotsung  I von      I nach     I führers **)    I schrift  I Unterschrift
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  1    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
  2    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
  3    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
  4    I          I          I          I                I          I
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  5    I          I          I          I                I          I
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  6    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
  7    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
  8    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
  9    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
 10    I          I          I          I                I          I
---------------------------------------------------------------------------------
 11    I          I          I          I                I          I
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 12    I          I          I          I                I          I
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 13    I          I          I          I                I          I
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 14    I          I          I          I                I          I
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 15    I          I          I          I                I          I
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 16    I          I          I          I                I          I
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 17    I          I          I          I                I          I
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 18    I          I          I          I                I          I
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 19    I          I          I          I                I          I
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 20    I          I          I          I                I          I
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 21    I          I          I          I                I          I
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 22    I          I          I          I                I          I
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 23    I          I          I          I                I          I
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 24    I          I          I          I                I          I
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Bemerkungen des Lotsen (z. B. Sprachkenntnisse, Anwesenheit
des Schiffsführers/Stellvertreters des Schiffsführers oder sonstige
Vorkommnisse während der Beratung):
 
 *) Diese Bescheinigung ist in zweifacher Ausfertigung zu erstellen. Eine
    Ausfertigung ist zu Kontrollzwecken an Bord verfügbar zu halten. Eine
    Ausfertigung ist vor Antritt der ersten Reise ohne Lotsenberatung der
    Schifffahrtspolizeibehörde zuzuleiten.
**) Nichtzutreffendes ist zu streichen.