- 1.
Betreiber der Aufbereitungsanlage, Inverkehrbringer von unaufbereitetem Bodenmaterial oder sonstiger Inverkehrbringer des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)
1.1 Firma/Körperschaft …
1.2 Straße und Hausnummer …
1.3 Postleitzahl …
1.4 Ort …
1.5 Telefon und Telefax …
1.6 E-Mail …
- 2.
Art und Beschaffenheit des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches
2.1 ☐ Mineralischer Ersatzbaustoff
2.1.1 Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffes, Abkürzung und Materialklasse …
2.2 ☐ Gemisch
2.2.1 In dem Gemisch enthaltene mineralische Ersatzbaustoffe, zugehörige Kurzbezeichnung(en), Klasse(n) sowie deren Anteile …
2.3 Soweit es sich um Abfälle handelt Abfallschlüssel gemäß Abfallverzeichnisverordnung (zum Zwecke der Zuordenbarkeit z. B. bei bestehenden Registerpflichten) …
- 3.
Güteüberwachende Stelle
3.1 Name …
3.2 Straße und Hausnummer …
3.3 Postleitzahl …
3.4 Ort …
3.5 Staat …
- 4.
Anforderungen für bestimmte Einbauweisen
4.1 Angaben über die Einhaltung von in den Fußnoten der jeweiligen Einbautabelle für bestimmte Einbauweisen nach Anlage 2 oder 3 genannten Anforderungen …
- 5.
Angaben zur Lieferung
5.1 Liefermenge (in Tonnen) …
5.2 Abgabedatum …
5.3 Lieferkörnung oder Bodengruppe ….
- 6.
Beförderer des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)
6.1 Name/Firma/Körperschaft …
6.2 Straße und Hausnummer …
6.3 Postleitzahl …
6.4 Ort …
6.5 Staat …
6.6 Telefon und Telefax …
6.7 E-Mail …
- 7.
Datum und Unterschrift
7.1 Datum …
7.2 Unterschrift des Inverkehrbringers (als Versicherung der Richtigkeit getroffener Angaben) …
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