| Bezeichnung der Baumaßnahme: … |
| Koordinaten des Einbaus: … |
☐ Es handelt sich um das Deckblatt nach § 25 Absatz 3 Satz 1:
Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich. |
☐ Es handelt sich um die Voranzeige nach § 22 Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 Satz 1:
Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich. |
☐ Es handelt sich um die Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4:
Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 6, 7 und 8 erforderlich. |
- 1.
☐ Verwender des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes) 1.1 Firma/Körperschaft … 1.2 Straße und Hausnummer … 1.3 Postleitzahl … 1.4 Ort … 1.5 Staat … 1.6 Telefon und Telefax … 1.7 E-Mail …
☐ Der Verwender ist zugleich Bauherr (in diesem Fall weiter unter 3.) |
- 2.
Bauherr (wenn dieser nicht selbst Verwender ist) 2.1 Firma/Körperschaft … 2.2 Straße und Hausnummer … 2.3 Postleitzahl … 2.4 Ort … 2.5 Staat … 2.6 Telefon und Telefax … 2.7 E-Mail …
(Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter unter 4., im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 6.) |
- 3.
Angaben zur Art der Ersatzbaustoffe und zum Umfang der Maßnahme 3.1 ☐ Mineralische Ersatzbaustoffe 3.1.1 Bezeichnung, Materialklasse des Ersatzbaustoffes sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme 3.2 ☐ Gemische 3.2.1 Benennung und Materialklassen und Anteile der einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme …
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- 4.
Einbauweisen 4.1 Nummer und Bezeichnung der Einbauweisen nach Anlage 2 oder 3 EBV … 4.2 Für die Einbauweisen 9, 10 und 16 gemäß Anlage 2: Beschreibung der geplanten Deckschichten oder Sicherungsmaßnahmen ...
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- 5.
Grundwasserstand, Grundwasserdeckschichten, Schutzgebiete 5.1 Angaben zu dem höchsten zu erwartenden Grundwasserstand … 5.2 Angaben zur Mächtigkeit der Grundwasserdeckschicht … 5.3 Angaben zur Bodenart der Grundwasserdeckschicht … 5.4 Lage der Baumaßnahme bezüglich Wasserschutzgebieten, Heilquellenschutzgebieten oder Wasservorranggebieten nach den Spalten 4 bis 6 der Anlage 2 oder 3 EBV …
(Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter unter 8.) |
- 6.
Zusammenfassung der Angaben aus den Lieferscheinen 6.1 Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: … 6.2 Datum / Zeitraum der Anlieferungen: am …/von … bis … 6.3 Anzahl der Lieferscheine: … 6.4 ☐ Mineralischer Ersatzbaustoff 6.4.1 Bezeichnung und Materialklasse eingebaute(r) mineralische(r) Ersatzbaustoff(e) … 6.5 ☐ Gemisch 6.5.1 Benennung der einzelnen in dem verwendeten Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie deren Materialklassen und Anteile: …
(Im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 7.2.) |
- 7.
Übergabe von Dokumenten 7.1 Das Deckblatt wurde dem Grundstückseigentümer übergeben am: … 7.2 Der/Die Lieferschein(e) wurde(n) dem Grundstückseigentümer übergeben am: …
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- 8.
Datum und Unterschrift 8.1 Datum … 8.2 Unterschrift des Verwenders (als Versicherung der Richtigkeit getroffener Angaben) …
(Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter bei den Anlagen ab 9.)
(Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter bei den Anlagen unter 10.) |
Anlagen:- 9.
Geeignete Nachweise über die Angaben nach Nummer 5.1 bis 5.4 - 10.
Lageskizze
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